Локализованная форма дифтерии ротоглотки

Локализованная форма дифтерии ротоглотки

Дифтерия

Отёк шеи при дифтерии («бычья шея»)
МКБ-11 1C17 1C17
МКБ-10 A 36 36.
МКБ-10-КМ A36 , A36.1 , A36.2 , A36.8 , A36.3 , A36.0 и A36.9
МКБ-9 032 032
МКБ-9-КМ 032 [1] и 032.9 [1]
DiseasesDB 3122
MedlinePlus 001608
eMedicine emerg/138 med/459 med/459 oph/674 oph/674 ped/596 ped/596
MeSH D004165
Медиафайлы на Викискладе

Дифтерия (греч. διφθέρα — кожа), устар. дифтерит — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера, дифтерийная палочка). Чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Возможен контактно-бытовой путь передачи, особенно в жарких странах, где часты кожные формы дифтерии. Тяжесть болезни обусловлена крайне ядовитым токсином, который выделяет дифтерийная палочка [en] . Встречаются и доброкачественные формы, например дифтерия носа, которая протекает без выраженной интоксикации.

Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации, возможно развитие крупа — закупорки дыхательных путей дифтерийной плёнкой и отёком, особенно у детей.

Для лечения используется противодифтерийная сыворотка (антитоксин), антибиотики малоэффективны.

Предотвратить дифтерию можно с помощью вакцинации. Используются вакцины АКДС, АДС и АДС-м, а также комбинированные аналоги. Вакцина не гарантирует полную защиту от развития дифтерии при встрече с возбудителем, но значительно уменьшает число тяжёлых форм болезни.

Содержание

Возбудитель [ править | править код ]

Дифтерийная палочка — грамположительные палочковидные бактерии рода Corynebacterium. Впервые возбудитель был обнаружен на срезах плёнок, полученных из ротоглотки больных в 1883 г. Эдвином Клебсом. Через год Фридрихом Лёффлером была выделена чистая культура. Дифтерийный токсин получили Э. Ру и А. Иерсен. Анатоксин обнаружил Рамон Гастон в 1923 г. и предложил использовать его для активной иммунизации.

Corynebacterium diphtheriae — крупные, прямые, слегка изогнутые полиморфные палочковидные бактерии. На полюсах клеток локализуются метахроматические зёрна волютина, придавая клеткам характерную форму «булавы». Зёрна волютина окрашиваются метиленовым синим по Нейссеру. На микропрепаратах располагаются одиночно, или, вследствие особенностей деления клеток, располагаются в форме латинской буквы V или Y. Спор и капсул не образуют.

Источники инфицирования [ править | править код ]

Дифтерия является антропонозом, то есть резервуаром болезни выступают люди. Заражение здорового человека может произойти от:

  1. Больного дифтерией. Чем более выражена тяжесть, тем больше бактерий выделяет больной [2] .
  2. Здорового носителя бактерии.

Пути передачи [ править | править код ]

  • Воздушно-капельный (при кашле, чихании) [3]
  • Контактно-бытовой (через предметы, с которыми соприкасался больной)
  • Пищевой — через заражённые продукты (молоко, сыр и пр.) [2]

Классификация [ править | править код ]

По локализации различают локализованную и распространённую формы дифтерии.

По формам и вариантам течения различают [2] [4] :

  1. Дифтерия ротоглотки:
  1. локализованная — с катаральным, островчатым и плёночным воспалением;
  2. распространённая — с налётами за пределами ротоглотки;
  3. субтоксическая, токсическая (I, II и III степени), гипертоксическая.
  • Дифтерийный круп:
    1. локализованный — дифтерия гортани;
    2. распространённый — дифтерия гортани и трахеи;
    3. нисходящий — дифтерия гортани, трахеи, бронхов.
    4. Дифтерия других локализаций: носа, глаз, кожи, половых органов.
    5. Комбинированные формы дифтерии с одновременным поражением нескольких органов.
    6. Клиническая картина [ править | править код ]

      Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей [2] .

      Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Антибиотики не оказывают существенного действия на возбудителя дифтерии.

      Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно (при тяжёлых формах).

      При дифтерии ротоглотки показано также полоскание горла дезинфицирующими растворами (октенисепт). Антибиотики могут быть назначены с целью подавления сопутствующей инфекции, курсом на 5-7 дней. С целью детоксикации назначают внутривенное капельное введение растворов: реополиглюкин, альбумин, плазму, глюкозо-калиевую смесь, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту. При нарушениях глотания может использоваться преднизолон. При токсической форме положительный эффект даёт плазмаферез с последующим замещением криогенной плазмой.

      Осложнения [ править | править код ]

      Осложнения дифтерии связаны с повреждением нервных и других клеток крайне ядовитым дифтерийным токсином.

      Миокардиты, нарушения работы нервной системы, которые обычно проявляются в виде параличей. Чаще всего дифтерия осложняется параличом мягкого нёба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

      Иммунитет [ править | править код ]

      После перенесённого заболевания формируется нестойкий иммунитет, и приблизительно через 10-11 лет человек может заболеть вновь. Повторное заболевание носит нетяжёлый характер и переносится легче.

      Читайте также:  Памятка для больного сахарным диабетом

      Профилактика [ править | править код ]

      Основное значение в борьбе с дифтерией имеет активная плановая вакцинация населения вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС-вакцина, АКДС-анатоксин, АДС—М-анатоксин), которая проводится в соответствии с календарём профилактических прививок; это позволяет создать длительный и напряжённый антитоксический иммунитет.

      В России вакцинация от дифтерии проводится на первом году жизни трижды, затем в полтора года, в 6 и в 14 лет, после чего взрослых прививают каждые 10 лет.

      Государственный реестр лекарственных средств России в категории «Вакцина для профилактики дифтерии» содержит следующие препараты: АДАСЕЛЬ, Инфанрикс Гекса, Тетраксим, АКДС-вакцина, Пентаксим; в разделе «Иммунные сыворотки» — Анатоксин дифтерийно-столбнячный (АДС-М).

      Большую роль в предупреждении распространения инфекции играют раннее выявление больных дифтерией, в том числе лёгкими и стёртыми формами, путём активного наблюдения и раннего бактериологического обследования больных ангиной, паратонзиллярным абсцессом, острым паратонзиллярным абсцессом; выявление носителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии в очагах инфекции и при обследовании коллективов риска.

      Больные и носители токсигенных коринебактерий подлежат изоляции и лечению (санации) в условиях стационара.

      Большое значение имеет текущая и заключительная дезинфекция [5] .

      Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражается преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки). Передается дифтерия воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Инфекция может поражать ротоглотку, гортань, трахею и бронхи, глаза, нос, кожу и половые органы. Диагностика дифтерии основывается на результатах бактериологического исследования мазка с пораженной слизистой или кожи, данных осмотра и ларингоскопии. При возникновении миокардита и неврологических осложнений требуется консультация кардиолога и невролога.

      МКБ-10

      Общие сведения

      Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражается преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки).

      Причины дифтерии

      Дифтерию вызывает Corynebacterium diphtheriae — грамположительная неподвижная бактерия, имеющая вид палочки, на концах которой располагаются зерна волютина, придающие ей вид булавы. Дифтерийная палочка представлена двумя основными биоварами и несколькими промежуточными вариантами. Патогенность микроорганизма заключается в выделении сильнодействующего экзотоксина, по токсичности уступающего только столбнячному и ботулиническому. Не продуцирующие дифтерийный токсин штаммы бактерии не вызывают заболевания.

      Возбудитель устойчив к воздействию внешней среды, способен сохраняться на предметах, в пыли до двух месяцев. Хорошо переносит пониженную температуру, погибает при нагревании до 60 °С спустя 10 минут. Ультрафиолетовое облучение и химические дезинфицирующие средства (лизол, хлорсодержащие средства и др.) действуют на дифтерийную палочку губительно.

      Резервуаром и источником дифтерии является больной человек или носитель, выделяющий патогенные штаммы дифтерийной палочки. В подавляющем большинстве случаев заражение происходит от больных людей, наибольшее эпидемиологическое значение имеют стертые и атипичные клинические формы заболевания. Выделение возбудителя в период реконвалесценции может продолжаться 15-20 дней, иногда удлиняясь до трех месяцев.

      Дифтерия передается по аэрозольному механизму преимущественно воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. В некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового пути заражения (при пользовании загрязненными предметами быта, посудой, передаче через грязные руки). Возбудитель способен размножаться в пищевых продуктах (молоке, кондитерских изделиях), способствуя передаче инфекции алиментарным путем.

      Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения заболевания формируется антитоксический иммунитет, не препятствующий носительству возбудителя и не защищающий от повторной инфекции, но способствует более легкому течению и отсутствию осложнений в случае ее возникновения. Детей первого года жизни защищают антитела к дифтерийному токсину, переданные от матери трансплацентарно.

      Классификация

      Дифтерия различается в зависимости от локализации поражения и клинического течения на следующие формы:

      • дифтерия ротоглотки (локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая и гипертоксическая);
      • дифтерийный круп (локализованный круп гортани, распространенный круп при поражении гортани и трахеи и нисходящий круп при распространении на бронхи);
      • дифтерия носа, половых органов, глаз, кожи;
      • комбинированное поражение различных органов.

      Локализованная дифтерия ротоглотки может протекать по катаральному, островчатому и пленчатому варианту. Токсическая дифтерия подразделяется на первую, вторую и третью степени тяжести.

      Симптомы дифтерии

      Дифтерия ротоглотки развивается в подавляющем большинстве случаев заражения дифтерийной палочкой. 70-75% случаев представлены локализованной формой. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр (реже сохраняется субфебрилитет), появляются симптомы умеренной интоксикации (головная боль, общая слабость, потеря аппетита, побледнение кожных покровов, повышение частоты пульса), боль в горле. Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, прежде фибринозный, становится более плотным, гладким, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина.

      Локализованная дифтерия ротоглотки проявляется в виде характерных фибринозных налетов у трети взрослых, в остальных случаях налеты рыхлые и легко снимающиеся, не оставляющие после себя кровоточивости. Такими становятся и типичные дифтерийные налеты спустя 5-7 дней с начала заболевания. Воспаление ротоглотки обычно сопровождается умеренным увеличением и чувствительностью к пальпации регионарных лимфатических узлов. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично.

      Локализованная дифтерия довольно редко протекает в катаральном варианте. В таком случае отмечается субфебрилитет, или температура остается в пределах нормы, интоксикация мало выражена, при осмотре ротоглотки заметна гиперемия слизистой и некоторая отечность миндалин. Боль при глотании умеренная. Это наиболее легкая форма дифтерии. Локализованная дифтерия обычно заканчивается выздоровлением, но в некоторых случаях (без должного лечения) может прогрессировать в более распространенные формы и способствовать развитию осложнений. Обычно же лихорадка проходит на 2-3 день, налеты на миндалинах – на 6-8 сутки.

      Распространенная дифтерия ротоглотки отмечается довольно редко, не более чем в 3-11% случаев. При такой форме налеты выявляются не только на миндалинах, но и распространяются на окружающую слизистую ротоглотки. При этом общеинтоксикационный синдром, лимфоаденопатия и лихорадка более интенсивны, чем при локализованной дифтерии. Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется интенсивными болями при глотании в горле и области шеи. При осмотре миндалин, они имеют выраженный багровый цвет с цианотичным оттенком, покрыты налетами, которые также отмечаются на язычке и небных дужках. Для данной формы характерна отечность подкожной клетчатки над уплотненными болезненными регионарными лимфоузлами. Лимфаденит зачастую односторонний.

      В настоящее время довольно распространена токсическая форма дифтерии ротоглотки, нередко (в 20% случаев) развивающаяся у взрослых. Начало обычно бурное, быстро происходит повышение температуры тела до высоких значений, нарастание интенсивного токсикоза, отмечается цианоз губ, тахикардия, артериальная гипотензия. Имеет место сильная боль в горле и шее, иногда – в животе. Интоксикация способствует нарушению центральной нервной деятельности, возможно возникновение тошноты и рвоты, расстройства настроения (эйфория, возбуждение), сознания, восприятия (галлюцинации, бред).

      Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Налеты появляются достаточно быстро, распространяются по стенкам ротоглотки. Пленки утолщаются и грубеют, налеты сохраняются на две и более недели. Отмечается ранний лимфаденит, узлы болезненные, плотные. Обычно процесс захватывает одну сторону. Токсическая дифтерия отличается имеющимся безболезненным отеком шеи. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей — распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса (гнусавость).

      Гипертоксическая форма протекает наиболее тяжело, развивается обычно у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (алкоголизм, СПИД, сахарный диабет, цирроз и др.). Лихорадка с потрясающим ознобом достигает критических цифр, тахикардия, пульс малого наполнения, падение артериального давления, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом. При такой форме дифтерии может развиваться геморрагический синдром, прогрессировать инфекционно-токсический шок с надпочечниковой недостаточностью. Без должной медицинской помощи смерть может наступить уже в первые-вторые сутки заболевания.

      Дифтерийный круп

      При локализованном дифтерийном крупе процесс ограничен слизистой оболочкой гортани, при распространенной форме – задействована трахея, а при нисходящем крупе – бронхи. Нередко круп сопровождает дифтерию ротоглотки. Все чаще в последнее время такая форма инфекции отмечается у взрослых. Заболевание обычно не сопровождается значительной общеинфекционной симптоматикой. Различают три последовательных стадии крупа: дисфоническую, стенотическую и стадию асфиксии.

      Дисфоническая стадия характеризуется возникновением грубого «лающего» кашля и прогрессирующей осиплости голоса. Продолжительность этой стадии колеблется от 1-3 дней у детей до недели у взрослых. Затем возникает афония, кашель становится беззвучным – голосовые связки стенозируются. Это состояние может продлиться от нескольких часов и до трех дней. Больные обычно беспокойны, при осмотре отмечают бледность кожных покровов, шумное дыхание. Ввиду затруднения прохождения воздуха могут отмечаться втягивания межреберных пространств во время вдоха.

      Читайте также:  Расшифровка узи брюшной полости

      Стенотическая стадия переходит в асфиксическую – затруднение дыхания прогрессирует, становится частым, аритмичным вплоть до полной остановки в результате непроходимости дыхательных путей. Продолжительная гипоксия нарушает работу мозга и ведет к смерти от удушья.

      Дифтерия носа

      Проявляется в виде затруднения дыхания через нос. При катаральном варианте течения – отделяемое из носа серозно-гнойного (иногда – геморрагического) характера. Температура тела, как правило, в норме (иногда субфебрилитет), интоксикация не выражена. Слизистая носа при осмотре изъязвлена, отмечают фибринозные налеты, при пленчатом варианте снимающиеся наподобие клочьев. Кожа вокруг ноздрей раздражена, могут отмечаться мацерации, корочки. Чаще всего дифтерия носа сопровождает дифтерию ротоглотки.

      Дифтерия глаз

      Катаральный вариант проявляется в виде конъюнктивита (преимущественно одностороннего) с умеренным серозным отделяемым. Общее состояния обычно удовлетворительное, лихорадка отсутствует. Пленчатый вариант отличается формированием фибринозного налета на воспаленной конъюнктиве, отечностью век и отделяемым серозно-гнойного характера. Местные проявления сопровождаются субфебрилитетом и слабовыраженной интоксикацией. Инфекция может распространяться на второй глаз.

      Токсическая форма характеризуется острым началом, бурным развитием общеинтоксикационной симптоматики и лихорадки, сопровождающейся выраженным отеком век, гнойно-геморрагическими выделениями из глаза, мацерацией и раздражением окружающей кожи. Воспаление распространяется на второй глаз и окружающие ткани.

      Дифтерия уха, половых органов (анально-генитальная), кожи

      Эти формы инфекции довольно редки и, как правило, связаны с особенностями способа заражения. Чаще всего сочетаются с дифтерией ротоглотки или носа. Характеризуются отеком и гиперемированностью пораженных тканей, регионарным лимфаденитом и фибринозными дифтерийными налетами. У мужчин дифтерия половых органов обычно развивается на крайней плоти и вокруг головки, у женщин – во влагалище, но может легко распространяться и поражать малые и большие половые губы, промежность и область заднего прохода. Дифтерия женских половых органов сопровождается выделениями геморрагического характера. При распространении воспаления на область уретры – мочеиспускание вызывает боль.

      Дифтерия кожи развивается в местах повреждения целостности кожных покровов (раны, ссадины, изъязвления, бактериальные и грибковые поражения) в случае попадания на них возбудителя. Проявляется в виде серого налета на участке гиперемированной отечной кожи. Общее состояния обычно удовлетворительно, но местные проявления могут существовать долго и медленно регрессировать. В некоторых случаях регистрируется бессимптомное носительство дифтерийной палочки, чаще свойственное лицам с хроническими воспалениями полости носа и глотки.

      Осложнения

      Наиболее часто и опасно дифтерия осложняется инфекционно-токсическим шоком, токсическим нефрозом, недостаточностью надпочечников. Возможны поражения со стороны нервной (полирадикулоневропатии, невриты) сердечно-сосудистой (миокардит) систем. Максимально опасна с точки зрения риска развития летальных осложнений токсическая и гипертоксическая дифтерия.

      Диагностика

      В анализе крови картина бактериального поражения, интенсивность которого зависит от формы дифтерии. Специфическая диагностика производится на основании бактериологического исследования мазка со слизистых оболочек носа и ротоглотки, глаз, гениталий, кожи и др. Бакпосев на питательные среды необходимо осуществить не позднее 2-4 часов после забора материала.

      Определение нарастания титра антитоксических антител имеет вспомогательное значение, производится с помощью РНГА. Дифтерийный токсин выявляют с помощью ПЦР. Диагностика дифтерийного крупа производится при осмотре гортани с помощью ларингоскопа (отмечается отек, гиперемия и фибринозные пленки в гортани, в области голосовой щели, трахее). При развитии неврологических осложнений больному дифтерией необходима консультация невролога. При появлении признаков дифтерийного миокардита назначают консультацию кардиолога, ЭКГ, УЗИ сердца.

      Лечение дифтерии

      Больные дифтерией госпитализируются в инфекционные отделения, этиологическое лечение заключается в ведении противодифтерийной антитоксической сыворотки по модифицированному методу Безредки. При тяжелом течении возможно внутривенное введение сыворотки.

      Комплекс терапевтических мер дополняют препаратами по показаниям, при токсических формах назначают дезинтоксикационную терапию с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, при необходимости — преднизолона, в некоторых случаях – плазмаферез. При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию. При угрозе развития вторичной инфекции назначается антибиотикотерапия.

      Прогноз и профилактика

      Прогноз локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки — благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий. В настоящее время ввиду развития средств помощи больным и массовой иммунизации населения смертность от дифтерии — не более 5%.

      Специфическая профилактика осуществляется планово всему населению. Вакцинация детей начинается с трехмесячного возраста, ревакцинация осуществляется в 9-12 месяцев, 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Прививки осуществляются комплексной вакциной против дифтерии и столбняка или против коклюша, дифтерии и столбняка. При необходимости производят вакцинацию взрослых. Выписка больных производится после выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования.

      РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
      Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

      Общая информация

      Краткое описание

      Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.

      Код(ы) МКБ-10:

      МКБ-10
      Код Название
      А36 Дифтерия
      А36.0 Дифтерия глотки
      А36.1 Дифтерия носоглотки
      А36.2 Дифтерия гортани
      А36.3 Дифтерия кожи
      А36.8 Другая дифтерия
      А36.9 Дифтерия неуточнённая

      Дата разработки протокола: 2017 год.

      Сокращения, используемые в протоколе:

      ВОП врач общей практики
      ГОТ глутамат оксалоацетат трансаминаза
      ИТШ инфекционно-токсический шок
      ИФА иммуноферментный анализ
      КИЗ кабинет инфекционных заболеваний
      КФК креатинфосфокиназа
      ЛДГ лактатдегидрогеназа
      ОАК общий анализ крови
      ОАМ общий анализ мочи
      ОПН острая почечная недостаточность
      ПДС противодифтерийная сыворотка
      ПМСП первичная медико-санитарная помощь
      РИФ реакция иммунофлюоресценции
      РЛА реакция латекс-агглютинации
      РНГА реакция непрямой гемагглютинации
      РПГА реакция пассивной гемагглютинации
      СОЭ скорость оседания эритроцитов
      УЗИ ультразвуковое исследование
      ЭКГ электрокардиография

      Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, оториноларингологи, невропатологи, кардиологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

      Категория пациентов: взрослые.

      Шкала уровня доказательности:

      А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
      В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
      С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
      D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
      GPP Наилучшая клиническая практика.

      Классификация

      По локализации процесса:
      · дифтерия ротоглотки (зева);
      — локализованная (островчатая, пленчатая);
      — распространенная;
      — токсическая (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая);
      · дифтерия дыхательных путей:
      — дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
      — дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеобронхит);
      · дифтерия носа;
      · дифтерия глаза;
      · дифтерия половых органов;
      · дифтерия кожи;
      · комбинированная форма дифтерии.

      По степени тяжести:
      · лёгкая;
      · среднетяжёлая;
      · тяжёлая.

      Диагностика

      МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,4]

      Диагностические критерии [1,4]:

      Жалобы и анамнез:
      Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
      · вялости;
      · повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
      · боли в горле, в основном, при глотании;
      · головной боли;
      · бледности кожных покровов.

      Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
      при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
      · увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
      · неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
      · формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
      · отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
      при пленчатой форме:
      · вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
      · затем пропитываются фибрином;
      · к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
      · в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
      · при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
      · опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
      · длительность налетов составляет 6-8 суток;
      · увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.

      Читайте также:  Солкосерил гель от синяков

      Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
      · отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
      · увеличение регионарных лимфоузлов;
      · болевые ощущения;
      · течение благоприятное;
      · в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.

      Дифтерия гортани – постепенное начало;
      · субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
      · отсутствие катаральных явлений.

      Три стадии крупа при дифтерии гортани:
      1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
      2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
      3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.

      Токсическая форма дифтерии ротоглотки – острейшее развитие симптомов:
      · повышение температуры до 39-40°С;
      · головная боль;
      · озноб;
      · выраженная общая слабость;
      · анорексия;
      · бледность кожных покровов;
      · повторная рвота;
      · боль в животе;
      · периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
      · раннее распространение налетов за пределы миндалин;
      · появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
      · регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

      При субтоксической дифтерии ротоглотки:
      · налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
      · отечность мягких тканей ротоглотки;
      · отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.

      Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 – 3 сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:
      · отек до середины шеи — токсическая форма 1 степени;
      · распространение отека до ключицы – 2 степени;
      · ниже ключицы — токсическая форма 3 степени.

      Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:
      · появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;
      · раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;
      · на слизистой носа типичные дифтеритические пленки, иногда эрозии;
      · пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;
      · самочувствие нарушается незначительно;
      · интоксикации нет;
      · температура тела нормальная или субфебрильная;
      · заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 — 3 недель.

      Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
      · веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
      · отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней – гнойное;
      · на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
      · повышается температура;
      · нарушается самочувствие больного;
      · умеренно выражены симптомы интоксикации;
      · в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.

      Дифтерия кожи чаще встречается у детей первого года жизни, локализуется в кожных складках — на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной.

      Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.

      Типичная локализованная пленчатая форма — гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные пленки, увеличение паховых лимфатических узлов.
      Распространенная форма — воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса.
      Токсическая форма — отек половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

      Физикальное обследование:

      Локализованные формы:
      дифтерия ротоглотки:

      · неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
      · умеренный отек миндалин и небных дужек;
      · пленчатые налеты на миндалинах;
      · умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
      · налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
      · рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
      · легко снимаются;
      · сформированные налеты плотные;
      · снимаются с трудом и кровоточивостью.
      дифтерия носоглотки:
      · увеличение заднешейных лимфоузлов;
      · обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.
      дифтерия носа:
      · сукровичные выделения, чаще односторонние;
      · катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.
      дифтерия глаз:
      · резкий отек век;
      · обильное слизисто-гнойное отделяемое;
      · гиперемия конъюнктивы;
      · пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
      дифтерия гениталий:
      · катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

      Распространенные формы:
      дифтерия ротоглотки:
      · налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
      · региональный лимфаденит умеренный;
      · токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.
      дифтерия носа:
      · распространение налетов в придаточные пазухи носа.
      дифтерия глаз:
      · кератоконъюнктивит.
      дифтерия гениталий:
      · налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

      Токсические формы:
      дифтерия ротоглотки:
      · токсический отек слизистых ротоглотки с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку;
      · цвет слизистых оболочек — от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком;
      · возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция, фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической — с геморрагическим пропитыванием;
      · тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные;
      · повышение температуры до 39-40 0 С;
      · бледность;
      · при токсической III степени и гипертоксической — делириозное возбуждение с гиперемией лица.

      Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии [3].

      Определение Клинические критерии
      Подозрительный случай а): острое начало болезни с повышения температуры, болей в горле; тонзиллит, назофарингит, либо ларингит с трудно снимающимися пленчатыми налетами на миндалинах, стенке глотки и/или в полости носа
      Вероятный случай а) + б): заболевание, по клинической картине соответствующее дифтерии
      Подтвержденный случай а) + б) + в): вероятный случай, подтвержденный лабораторными методами (с выделением токсигенного штамма из носа, ротоглотки и других мест, в которых могут быть налеты, возникающие при дифтерии) или
      эпидемиологически связанный с другим, лабораторно подтвержденным случаем дифтерии

      Лабораторные исследования [1,3,4,9]:
      · Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
      · Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
      · Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
      · Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
      · Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА): уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
      · Бактериологическое исследование аутопсийного материала.

      Инструментальные исследования:
      · ЭКГ; ЭхоКГ –изменения свидетельствуют о поражении миокарда;
      · Рентгенография органов грудной клетки;
      · УЗИ органов брюшной полости, почек;
      · Рентгенограмма придаточных пазух;
      · Электронейромиография ;
      · Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий .

      Показания для консультации специалистов:
      · консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.

      Алгоритм диагностики дифтерии [5]:

      Дифференциальный диагноз

      Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3]

      Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки [3]

      «>

      Ссылка на основную публикацию
      Adblock detector