Холецистотомия и холецистостомия

Холецистотомия и холецистостомия

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ (греческий chole желчь + цистостомия) — операция создания наружного свища желчного пузыря.

Впервые холецистостомию произвел в 1867 году Боббс (J. S. Bobbs). В России такая операция впервые была осуществлена Е. В. Павловым в 1884 году. Это была первая в нашей стране операция на желчных путях, имевшая благоприятный исход.

К холецистостомии в большинстве случаев прибегают как к вынужденной мере при остром холецистите (см.), когда из-за тяжести общего состояния больного холецистэктомия (см.) является крайне рискованным или невыполнимым по техническим причинам вмешательством. Выведение наружу инфицированной желчи через свищ желчного пузыря способствует декомпрессии желчных путей и постепенной ликвидации острых воспалительных явлений. При остром панкреатите (см.) холецистостомия способствует разгрузке желчных путей, устранению затекания желчи в панкреатические протоки, что благоприятно влияет на дальнейшее течение заболевания. Холецистостомию осуществляют и при выраженной желтухе у больных с опухолью головки поджелудочной железы (см.). В данном случае она является этапом подготовки к основному радикальному вмешательству.

Операцию выполняют под наркозом или местной анестезией. Брюшную полость вскрывают небольшим разрезом в правом подреберье (см. Лапаротомия), производят ревизию желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. Затем дно желчного пузыря изолируют от брюшной полости марлевыми салфетками, накладывают кисетный шов на дно пузыря и пунктируют его толстой иглой (рис. 1, а). Камни удаляют специальными щипцами или ложками, которые вводят в просвет пузыря после рассечения его стенки скальпелем или ножницами (см. Холецистотомия). Необходимо убедиться в отсутствии камней в шейке желчного пузыря и в пузырном протоке, так как они могут препятствовать оттоку желчи из общего желчного и печеночных протоков наружу. При обнаружении таких камней их выводят в просвет желчного пузыря и удаляют. Затем с помощью интраоперационной холангиографии (см.) исследуют проходимость желчных протоков. Если операцию необходимо закончить быстро, то удаляют только легко доступные конкременты, а рентгеноконтрастное исследование откладывают.

Формирование стомы начинают с введения дренажной трубки в полость желчного пузыря через отверстие в его дне на глубину 5—7 см. Диаметр трубки 1 см, на конце ее имеется несколько небольших боковых отверстий. Вместо трубки может быть использован катетер Пеццера (см. рис. 15 к ст. Катетеры), более удобный для фиксации в пузыре. Завязанный кисетный шов прочно удерживает дренаж на месте. Вблизи первого кисетного шва целесообразно наложить второй. Затем желчный пузырь вместе с дренажной трубкой подводят к ране передней брюшной стенки и подшивают за серозную оболочку к париетальной брюшине отдельными швами. Операционную рану послойно ушивают до дренажа, к-рый дополнительно фиксируют к коже од-ним-двумя швами (рис. 1, б).

В случаях, когда желчный пузырь расположен глубоко или сморщен и его невозможно свободно подвести и подшить к передней брюшной стенке, выполняют холецистостомию на протяжении: после фиксации дренажной трубки кисетными швами в желчном пузыре ее окружают марлевыми салфетками или сальником с целью отграничения от свободной брюшной полости и подшивают к краям операционной раны (рис. 2). Трубку фиксируют отдельными швами к коже, удлиняют и опускают в стеклянную банку или в полиэтиленовый пакет. Контролируют количество выделяемой за сутки желчи и проводят ее бактериологическое исследование. Дренажную трубку в послеоперационном периоде используют для введения антибиотиков, антисептических средств и рентгеноконтрастного вещества при проведении рентгенологического исследования желчных путей. Марлевый тампон удаляют на 7— 8-й день, когда вокруг него образовались сращения.

Если воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных путях стихает, выделяющаяся через стому желчь приобретает нормальный вид, количество ее не превышает 300— 400 мл в сутки, окраска кала и мочи становится нормальной, то через 8—10 дней производят фистулографию (см.) через дренаж. При отсутствии конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках и свободном оттоке желчи в двенадцатиперстную кишку в последующие 3—5 дней приступают к пережиманию дренажа с целью тренировки, постепенно увеличивая время пережатия. Отсутствие при этом болевых ощущений позволяет удалить дренаж (как правило, спустя 2—3 недели после операции). Через несколько дней после удаления дренажа свищ самостоятельно закрывается.

Читайте также:  Билирубин общий повышен форум

При непроходимости терминального отдела общего желчного протока через холецистостому спустя несколько дней после операции начинает выделяться в большом количестве (700—800 мл) чистая желчь, кал остается ахоличным. Фистулография подтверждает непроходимость общего желчного протока (в результате закупорки конкрементом, воспалительной стриктуры или сдавления протока опухолью головки поджелудочной железы). В подобных случаях для восстановления оттока желчи после стихания воспалительных явлений и улучшения общего состояния больного необходимо повторное вмешательство. Поскольку длительная потеря желчи через стому сопровождается значительным нарушением электролитного баланса, расстройством пищеварения и дефицитом витамина К (см. Желчные свищи), перед повторной операцией необходимо систематически вводить излившуюся желчь в желудок— через тонкий зонд либо давать пить с пивом или сладким чаем.

При оставлении в желчном пузыре камней также необходима повторная операция, поскольку после удаления дренажа обычно формируется наружный желчный свищ, не имеющий тенденции к самостоятельному закрытию. Удаление желчного пузыря с иссечением свища приводит к полному выздоровлению больных.

В настоящее время холецистостому чаще накладывают с помощью лапароскопии (см. Перитонеоскопия). При небольших размерах желчного пузыря под контролем лапароскопа производят пункцию его через ткань печени и по игле устанавливают тонкий полиэтиленовый дренаж в просвет желчного пузыря. Это позволяет эвакуировать из желчного пузыря инфицированную желчь и промывать его растворами антибиотиков и антисептиков. После стихания острых явлений и улучшения общего состояния больного можно выполнить плановое оперативное вмешательство — холецистэктомию.

При увеличенном желчном пузыре можно произвести разрез тканей передней брюшной стенки над дном желчного пузыря длиной 4—5 см и окончатым зажимом захватить через рану брюшной стенки дно желчного пузыря и сформировать холецистостому, предварительно удалив из просвета пузыря имеющиеся конкременты. Все этапы этого вмешательства контролируются через лапароскоп. При отсутствии камней в желчном пузыре, чаще у больных острым панкреатитом или с механической желтухой вследствие сдавления терминального отдела общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, вполне адекватным вмешательством является микрохолецистостомия, производимая под контролем лапароскопа, заключающаяся в проведении тонкого катетера путем пункции через ткань печени в полость желчного пузыря. Последующая тактика ведения больных и выполнение контрольных фистулограмм не отличаются от ведения больных с холецистостомой, наложенной с помощью лапаротомии.

По данным Б. А. Королева, послеоперационная летальность при холецистостомии составляет 8%, а частота повторных операций —22,5%.

Библиогр.: Королев Б. А., ПиковскийД.Л. и Грудинская И. Н. Xолецистостомия при остром холецистите, М., 1973; Матюшин И. Ф. Руководство по оперативной хирургии, Горький, 1982; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., Будапешт, 1982; Смирнов Е.В. Хирургические операции на желчных путях, JI., 1974.

Холецистостомия — это хирургическая операция, которую в настоящее время выполняют редко. На каждые 100 случаев острого холецистита производят лишь одну или две холецистостомии. В конце ХIХ — начале XX века эта операция выполнялась часто, но из-за часто развивавшегося рецидивируюшего холелитиаза, стойких послеоперационных свищей и холецистита у 50% пациентов холецистостомия была постепенно забыта. В настоящее время ее выполняют только пожизненным показаниям, с тем чтобы окончательную операцию выполнить позже.

Холецистэктомия заменила холецистостомию, благодаря ее несомненным преимуществам:
1. При холецистэктомии удаляют орган, в котором развиваются конкременты.
2. Ликвидируется очаг инфекции.
3. Холецистэктомия обычно является окончательной операцией, холецистостомия — чаще нет.
4. Удаление желчного пузыря очевидно предупреждает рецидив холелитиаза, при холецистостомии рецидивы наблюдаются у 50% пациентов.
5. Холецистэктомия предупреждает развитие желчных или слизистых свищей, чего не всегда удается избежать при холецистостомии.
6. Холецистэктомия устраняет опасность развития рака желчного пузыря.

Читайте также:  На языке желтый налет что это

Холецистостомия обычно показана в трех ситуациях:
1. Пациентам с камнями в желчном пузыре, имеющим высокий операционный риск из-за сопутствующих тяжелых кардиологических, легочных, почечных или неврологических заболеваний. Таким пациентам рекомендуется выполнять операцию менее рискованную, чем холецистэктомия. Холецистостомию в таких случаях можно выполнять через небольшой разрез под местной анестезией. У таких пациентов следует ограничиться удалением легко доступных конкрементов, оставляя вколоченные камни воронки, шейки желчного пузыря или пузырного протока. При этом необходимо оставлять трубку для дренирования желчного пузыря.
2. Некоторым пациентам с острым деструктивным холециститом и выраженными патологическими изменениями (например, множественными сращениями), затрудняющими выполнение операции или не позволяющими идентифицировать анатомические структуры в воротах печени. Это превращает холепистэктомию в очень рискованную операцию из-за возможности повреждения общего желчного протока или печеночной артерии.
3. При особых обстоятельствах хирурги с недостаточным опытом операций на желчных путях, вынужденные прибегнуть к оперативному вмешательству по поводу тяжелого острого холецистита, должны склоняться в пользу холецистостомии как более простой и менее рискованной операции.

Холецистостомия, хотя и является простой операцией, может представлять технические трудности у тучных пациентов, дно желчного пузыря у которых расположено далеко от передней брюшной стенки. С другой стороны, у тучных пациентов очень трудно выполнить холецистостомию под местной анестезией.

Холецистостомия под местной анестезией.

Холецистостомия через маленький разрез под местной анестезией показана пациентам с очень высоким операционным риском, которым операцию выполняют по жизненным показаниям, поэтому она должна быть как можно менее травматичной. Очень важно предварительно установить локализацию дна желчного пузыря с помощью пальпации или УЗИ, с тем чтобы произвести разрез точно над местом его проекции на переднюю брюшную стенку. Выполнив разрез, на дно желчного пузыря накладывают широкий кисетный шов, и аспирируют содержимое. Затем производят разрез длиной от 2 до 2.5 см, и легкодоступные камни удаляют зажимом Desjardins. В желчный пузырь помещают катетер Pezzer, и кисетный шов завязывают. Второй кисетный шов накладывают вокруг первого, чтобы, насколько это возможно, предупредить подтекание содержимого из желчного пузыря. Вколоченные конкременты пропальпировать и удалить под местной анестезией и через маленький разрез невозможно.

Кроме того, под местной анестезией и с маленьким разрезом можно пропустить гангренозный участок вдали от дна, конкременты общего желчного протока, обструкцию или холангит.

Холецистостомия – это вид оперативного вмешательства на желчном пузыре. Если говорить о способах лечения заболеваний желчного пузыря с малым процентом травм и летальных исходов, то стоит сказать, что холецистостомия является как раз таким эффективным методом. При наличии тяжёлых соматических заболеваний пациентам показан именно этот способ лечения.

В чем уникальность холецистостомии

Холецистостомия позволяет снять гипертензию внутри пузыря и вывести из больного органа инфицированную желчь. Этот метод позволяет также нормализовать кровоток в стенках пузыря и обезопасить его от возможных изменений деструктивного характера.

Операция проходит под обязательным контролем анестезиолога и с участием ультразвукового сопровождения. Манипуляция выполняется с помощью дренирования желчного пузыря через кожу двумя способами – лапароскопическим и методом открытой лапаротомии.

Среди известных способов хирургического вмешательства самым щадящим является пункция, дальнейшее дренирование органа и его санация. Эта операция проводится с целью отвода гноя и осуществляется транспеченочно с помощью УЗИ.

Читайте также:  Как избавиться от песка в желчном

Однако при наличии у больного камней, перитонита распространенного характера, или при подозрении на гангрену желчного пузыря, специалисты не рекомендуют использовать данный способ.

Существует множество модификаций метода, но наиболее верным и щадящим является прямая пункция органа троакар – катетером, в полости которого располагается баллонный катетер. Это позволяет выполнить операцию герметично, произведя санацию желчного пузыря и удалив с максимальным эффектом конкременты.

Есть, однако, и недостатки данного метода: во время лечебного мероприятия у больного часто ухудшается состояние.

Открытую холецистостомию проводят под местным наркозом. Выполняется она в области правого подреберья, именно это место обеспечивает доступность к желчному пузырю. Открытый метод – это широкий доступ к поражённому органу и его санации, он позволяет избежать рецидива болезни в послеоперационный период.

Отрицательная черта метода в том, что он не позволяет обойтись без разреза брюшной полости и является наиболее травматичным.

После оперативного вмешательства спад воспаления и признаков клинического свойства наступает на десятые сутки. Далее всё зависит от индивидуальных особенностей организма больного, его состояния и риска, связанного с анестезиологической составляющей. Если риски достаточно высоки, холецистостомия по умолчанию становится главным и единственным способом лечения.

Показания

Данная операция проводится далеко не для всех пациентов, для её совершения нужны определённые медицинские показания.

Прежде всего, можно выделить следующие группы больных:

  • Люди, имеющие желчнокаменную болезнь или другие патологии гепатобиллиарной системы, которые не позволяют желчи выводится из организма в достаточном количестве, и при этом не является невозможным удаление органа , так как существует опасность тяжёлых осложнений или летального исхода.
  • Если у пациента изначально наблюдаются особенности в анатомии желчного пузыря или есть соединительно – тканевые спайки, тогда с точки зрения технического осуществления иных методов вариантов нет;
  • При онкологических заболеваниях 4 степени, когда иные способы нецелесообразны;
  • При отсутствии необходимого оборудования, достаточного опыта специалиста или другие причины.

Холецистостомия – это, по сути, временно облегчение состояния, путём оттока желчи.

Классический вид операции выполняется хирургом посредством скальпеля путём рассечения кожных покровов, подкожных структур для подхода к повреждённому желчному пузырю, в который вводится дренажная трубка с последующим пришиванием её к коже. При помощи этой трубки желчь выходит наружу.

Лапароскопическая холецистостомия – метод с использованием современной аппаратуры, снабжённой камерой и светом для лучшего просмотра внутренностей. Для внедрения её в полость брюшины достаточно сделать маленький надрез и ввести оборудование внутрь. Манипуляции совершаются микроскопическими инструментами и требуют от хирурга точности и оперативности.

Послеоперационный период

После того, как успешно проведена операция при острой фазе холецистита, больному устанавливается контрольный дренаж в области брюшины. Он позволяет оттянуть из желчного пузыря и его протоков кровь, желчь и оставшийся в полости гной.

При интенсивном течении желчи и крови можно сделать своевременный вывод о несостоятельности артерий и проток в органе. Если же выделения отсутствуют, дренаж снимают на третьи сутки после оперативного вмешательства.

Что касается тампонов, то их ввод осуществляется в редких случаях, только при таком явлении как подпечёночный абсцесс или при интенсивном кровотечении. В первом случае тампоны подтягиваются на пятые сутки и удаляются на десятые, а тампон гемостатического вида извлекается уже на четвёртый день по завершении операции.

Для скорейшего выздоровления и поддержки ослабленного заболеванием организма, больному рекомендуется специальная лечебная диета. Дополнительные советы даются лечащим врачом, они зависят от степени эффективности проведённой операции, а также от общего самочувствия пациента.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector