Холецистит протокол рк

Холецистит протокол рк

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся острой абдоминальной болью, пальпаторной болезненностью в правом подреберье, сопровождающееся повышением температуры тела, наличием лабораторных маркеров неспецифической воспалительной реакции и сонографическими или сцинтиграфическими доказательствами изменений со стороны желчного пузыря.

Осложненный ОХ — признаки эмфизематозного холецистита, перфорации желчного пузыря с вторичным перитонитом, перивезикального инфильтрата или абсцесса, распространенного перитонита.

ОХ — одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, гнаиболее часто осложнение желчно-каменной болезни (ЖКБ). Эпидемиология ОХ и ЖКБ в основном идентична. Желчные камни выявляют у 10-20% взрослого населения развитых стран. У населения западных стран преобладают холестериновые камни (содержащие более 50% моногидрата холестерола), в странах Азии и Африки доминируют пигментные камни, для которых характерно возникновение на фоне инфекций и воспалительных процессов желчных путей. ОХ развивается примерно у 10% пациентов с симптоматической ЖКБ. Около 90% случаев ОХ возникает на фоне обструкции пузырного протока конкрементами. В 5%-14% сгущение желчи и билиарный стаз на фоне травмы или других заболеваний могут блокировать пузырный проток с возникновением бескаменного (акалькулезного) холецистита. ОХ развивается в 3 раза чаще у женщин в популяции до 50 лет и в 1,5 раза чаще у женщин в популяции после 50 лет. [7, 12, 30].
В США у более 20 млн американцев верифицирована ЖКБ, при этом ежегодно 500 тыс подвергаются холецистэктомии [18].
Около 1-2% случаев асимптоматического течения ЖКБ становится симптоматическим [7, 24].
В 10% ОХ осложняется механической желтухой на фоне холедохолитиаза или синдрома Мириззи [30].

Клинические проявления ОХ могут регрессировать спонтанно через 5-7 суток от начала приступа, что связано с изменением положения конкрементов и восстановлением проходимости пузырного протока. В случаях же, когда воспаление не купируется это приводит к ишемии в стенке желчного пузыря на фоне внутрипузырной гипертензии и развитию некроза стенки. Отсутствие лечения при ОХ может привести к эмпиеме желчного пузыря, гангренозному или эмфизематозному холециститу. При перфорации ЖП летальность достигает 30%. Причем, отсутствие лечения при остром бескаменном холецистите также сопровождается высокой летальностью — до 50% [12].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острый холецистит у взрослых
Код протокола: H

Код по МКБ 10:
K80.0 камни желчного пузыря с острым холециститом
K81.0 острый холецистит
K82.0 закупорка желчного пузыря
K82.2 прободение желчного пузыря

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ — аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ЖКБ – желчно-каменная болезнь
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЖП — желчный пузырь
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КТ — компьютерая томография
ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия
МЛТ — минилапаротомия
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОХ — острый холецистит
УЗИ — ультразвуковое исследование
ХЭ — холецистэктомия
ЭКГ– электрокардиография

Дата разработки протокола: 28.04.2013
Категория пациентов:
взрослые пациенты от 18 лет
Пользователи протокола: врачи хирурги, анестезиологи, реаниматологи, визуальной диагностики, медицинские сёстры.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.

Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

17-19 октября, Алматы, "Атакент"

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

Классификация

Клиническая классификация
В Казахстане и других странах СНГ наиболее распространена клинико-морфологическая классификация:
1. Неосложненый (калькулезный, бескаменный) — катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит
2. Осложненный холецистит — перфорация ЖП, околопузырный инфильтрат, абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холагнит, наружный или внутренний желчный свищ, острый панкреатит.
Данная классификация удобна для формирования клинического диагноза.

В то же время принятие тактических решений в клинических рекомендациях других стран, в частности в Японии, зависит от классификации по степени тяжести ОХ [11] :
1. Легкая степень (Mild) — отсутствие критериев для более тяжелых форм, отсутствие органной дисфункции
2. Средней тяжести (Moderate) — наличие хотя бы одного признака из: лейкоцитоз свыше 18*10 9 /л, пальпируемый желчный пузырь, срок заболевания свыше 72 часов, наличие признаков местного воспалительного процесса, включая желчный перитонит, перивезикальный абсцесс, абсцесс печени, гангренозный или эмфизематозный холецистит.
3. Тяжелая (Severe) наличие хотя бы одного признака органной дисфункции:
— Сердечно-сосудистая система (гипотензия, требующая введения допамина в дозе 5 мг или более на кг веса в минуту или добутамина в любой дозировке);
— Нервная система (нарушение сознания);
— Респираторная система (отношение PaO2/FiO2 176.8 мкмоль/л)
— Печеночная дисфункция (протромбиновое время >1.5)
— Гематологическая дисфункция (тромбоцитопения 9 /л)

Читайте также:  У котенка вышел длинный глист

Патоморфологическая классификация этих же авторов [15] мало чем отличается от принятой в СНГ. Выделяют следующие формы:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы крови
4. RW или микрореакция
5. Определение группы крови
6. Определение резус-фактора
7. Определение билирубина и фракций
8. Определение АСТ
9. Определение АЛТ
10. Определение тимоловой пробы
11. Определение креатинина
12. Определение мочевины
13. Определение щелочной фосфатазы
14. Определение амилазы крови
15. Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ)
16. ЭКГ
17. УЗИ органов брюшной полости

Дополнительные:
1. Определение С-реактивного белка
2. Определение общего белка и белковой фракции
3. Кровь на ВИЧ
4. Кровь на вирусный гепатит
5. ЭФГДС
6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки
8. Интраоперационная холангиография
9. Ретроградная холангиопанкреатикография
10. Компьютерная томография органов брюшной полости
11. Магнитно-резонансная томография желчных путей
12. Сцинтиграфия желчного пузыря и желчных протоков
13. Диагностическая лапароскопия
14. Гистологическое исследование операционного материала
15. Консультация реаниматолога
16. Консультация анестезиолога
17. Консультация терапевта
18. Консультации других специалистов при наличии сопутствующей патологии

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Наличие приступа печеночной колики в анамнезе примерно у 50% больных, которые имели 1 эпизод, печеночная колика повторяется в течение года [25].
Боль в правом подреберье — чаще интенсивная, продолжительностью более 30 минут. Может начинаться в эпигастрии или левом подреберье с последующей миграцией в правое подреберье. Возникновение болей наиболее часто связано с употреблением жирной пищи.

Физикальное обследование
Положительный симптом Мерфи (Murphy) — пальпаторно в правом подреберье отмечается болезненность, во время глубокого вдоха пациента болезненность резко усиливается, что приводит к кратковременной непроизвольной задержке дыхания (вдоха). Данный симптом может также выявляться во время УЗИ.
Пальпируемый напряженный ЖП — наблюдается в 30-40% случаев ОХ [16].

Другие диагностические признаки ОХ:
1. Иррадиация боли в правую подлопаточную область
2. Отсутствие аппетита (анорексия)
3. Тошнота и рвота
4. Лихорадка — более характерна для осложненного течения (перфорация, абсцедирование) или при бескаменном ОХ.
5. Желтуха — около 10% случаев ОХ. Обусловлена воспалительным отеком билиарного тракта или желчной гипертензией на фоне холедохолитиаза или обструкцией по типу синдрома Мириззи (Mirizzi).

Факторы риска ОХ

Существенные факторы риска:
— желчные камни — 90% случаев ОХ.
— тяжелые "критические" состояния, вызванные разными заболеваниями или травмами, являются факторами риска развития бескаменного ОХ. У данных пациентов наблюдается дисфункция ЖП, ишемия ЖП. Сосудистая дисфункция, особенно с эпизодами гипотензии, также способствует развитию ОХ. Дополнительным фактором риска у таких пациентов является также полное парентеральное питание.
— полное парентеральное питание — способствует ослаблению моторики ЖП, стазу, билиарному сладжу и образованию камней, нарушению опорожнения ЖП. [14, 20].

Второстепенные факторы риска:
— малоподвижный образ жизни — риск фактор развития ЖП.
— питание с низким содержанием клетчатки — риск фактор развития ЖП.
— травма — связана с билиарным стазом, сладжем, ишемией, инфицированием, сепсисом, анактивация XII фактора свертывания [19].
— тяжелые ожоги — у данных пациентов имеются множественные факторы риска развития бескаменного ОХ (сепсис, дегидратация, полное парентеральное питание, ИВЛ [1].
— применение Цефтриаксона — секретируется в желчь, может выпадать в осадок с кальцием, формировать билиарный сладж и конкременты [20].
— применение Циклоспорина — может снижать секрецию желчных кислот, что способствует сладжу и формированию конкрементов [16].
— эмболизация печеночной артерии — связанный с ишемией, в том числе на фоне возможной эмболизации пузырной артерии, риск развития бескаменного ОХ [22].
— инфекции — цитомегаловирус, криптоспоридии и сальмонелла способны инфицировать билиарный тракт с возникновением ОХ. У больных ВИЧ-инфекцией возможно проявление ВИЧ-ассоциированной холангиоптии на фоне инфекций, вызванных микроспоридиями.

Лабораторные исследования
Общий анализ крови – лейкоцитоз, биохимический анализ крови — повышение уровня С-реактивного белка выше 28,6 нмоль/л, щелочной фосфатазы, гамма глутамилтрансферазы, билирубина (синдром холестаза).

Читайте также:  Поставила спираль месячные идут долго

Инструментальные исследования
Сцинтиграфия гепатопанкреатобилиарной зоны — наиболее достоверный метод верификации ОХ (уровень доказательности — I), способна прямо указать на обструкцию пузырного протока, чувствительность метода для диагностики ОХ — выше 90%.
В то же время для практического использования рекомендуется: УЗИ как первичный метода визуализации ЖП и желчных протоков (уровень и сила рекомендации — III А) [6]. Симптом Мерфи, выявляемый во время УЗИ имеет специфичность выше 90% для диагностики ОХ.Свободная жидкость вокруг ЖП может свидетельствовать о перфорации или ее риске.
Увеличенный ЖП, утолщение стенки ЖП до 3 мм и более, конкременты ЖП также могут свидетельствовать об ОХ. Кроме того, визуализация ЖП с толстыми стенками и кальцинозом является фактором риска для проведения лапароскопической холецистэктомии, т.к. свидетельствует о потенциальных технических проблемах при ЛХЭ и возможной конверсии.
КТ брюшной полости — по значимости ниже, чем УЗИ в оценки ОХ. МРТ брюшной полости — имеет преимущества при обследовании беременных с абдоминальной болью [28]. Рентгенография брюшной полости — может выявить конкременты ЖП, а также газ в стенке ЖП, свидетельствующий о эмфизематозном ОХ, характерном при сахарном диабете и у пожилых пациентов [17].

Показания для консультаций специалистов
Реаниматолог: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения, для согласования тактики ведения больного в части ликвидации органной дисфункции при тяжелом течении ОХ.
Анестезиолог: для определения типа анестезия при необходимости оперативного вмешательства, а также согласование тактики ведения предоперационного периода.
Терапевт: верификация и согласование лечения сопутствующей соматической патологии, которая осложняет течение ОХ, а также может осложнить течение операции и послеоперационный период.
Специалисты другого профиля — при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Если Вы еще не пользователь ИС «ПАРАГРАФ», то станьте им.
Стать пользователем ИС «ПАРАГРАФ»

Для чего Вам нужна «База судебных решений»?
смотри подробнее

Анализ информации, содержащейся в базе, поможет юристу предусмотреть последствия принимаемых им юридических решений и не доводить дело до суда.

Помогает выстроить грамотную стратегию судебного процесса на основе изучения и анализа уже имеющихся в базе решений по аналогичным делам.

Помогает проверить «чистоту» партнеров и контрагентов:

  • — принимал ли участие в судебных разбирательствах?
  • — в качестве кого? (Истец, ответчик, третье лицо и т.п.)
  • — по каким делам?
  • — выиграл или проиграл?

Самая полная база – более 7 000 000 документов

База содержит дела:

  • — гражданского судопроизводства
  • — административного производства
  • — уголовные дела открытого судебного производства

Простой и удобный поиск документов:

  • — по территории
  • — по суду
  • — по дате
  • — по типу
  • — по номеру дела
  • — по сторонам
  • — по судье

Мы разработали специальный вид поиска – ПОИСК ПО КОНТЕКСТУ, с помощью которого производится поиск в тексте судебных документов по заданным словам
Все документы сгруппированы по отдельным делам, что экономит время при изучении конкретного судебного дела
К каждому делу прикреплена информационная карточка, которая содержит краткую информацию по делу – номер, дату, суд, судью, тип дела, стороны, историю процесса с указанием даты и произведенного действия.

Если Вы еще не пользователь ИС «ПАРАГРАФ», то станьте им.
Стать пользователем ИС «ПАРАГРАФ»

Для чего Вам нужен раздел «Ответы государственных органов»?
смотри подробнее

1. Ответы государственных органов на конкретные вопросы граждан и организаций по различным отраслям деятельности.
2. Ваш практический источник применения норм права.
3. Официальная позиция государственных органов в конкретных правовых ситуациях требующих решений.

В разделе содержатся все ответы государственных органов, которые размещены на портале «Открытый диалог» Электронного правительства Республики Казахстан.
Вопросы-ответы включаются в ИС «ПАРАГРАФ» в неизменном виде в соответствии с оригиналом, что позволит Вам ссылаться на них при возникновении ситуаций, требующих подтверждений и обоснования Вашей позиции (при взаимодействии с государственными органами в том числе).
В отличие от портала Электронного правительства, ответы госорганов раздела ИС «ПАРАГРАФ» снабжены дополнительными поисковыми механизмами, позволяющими осуществлять поиск по:

  • — тематике;
  • — дате;
  • — автору;
  • — номеру вопроса;

а также вести полномасштабный контекстный поиск в вопросах и ответах – как отдельных слов, так и фраз в виде словосочетания.

Уверены, новые возможности ИС «ПАРАГРАФ» сделают Вашу работу еще более эффективной и плодотворной!

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация:

Морфологическая форма: 1. Простой (катаральный); 2. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Желчнокаменная болезнь: 1. Калькулезный; 2. Бескаменный.

Осложнения: перфорация желчного пузыря, перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, распространенный перитонит, механическая желтуха, холангит, наружный или внутренний желчный свищ, острый билиарный панкреатит.

Читайте также:  Папиллома коричневого цвета

Диагностика.

Диагностическими задачами хирурга приемного отделения являются:

  1. Верификация диагноза острого холецистита;
  2. Определение наличия осложнений острого холецистита;
  3. При наличии синдрома желтухи – проведение дифференциальной диагностики.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови ( в том числе – билирубин по фракциям, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилаза), коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка размеров, содержимого и стенок желчного пузыря, диаметра общего желчного протока); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Ультразвуковая семиотика острого холецистита включает в себя:

  1. Катаральный холецистит: умеренное увеличение размеров желчного пузыря (ширина свыше 4,0 см) и утолщение его стенки (до 0,4-0,6 см); сохраняются четкие наружные и внутренние контуры и однородность эхоструктуры стенки желчного пузыря; отсутствуют изменения в тканях, прилежащих к желчному пузырю.
  2. Деструктивный холецистит: размеры желчного пузыря обычно значительно увеличены (длина более 9,0 см, ширина более 4,0 см); стенка утолщена до 0,6 см и более, имеет характерное двухконтурное, слоистое строение; наружные и внутренние контуры желчного пузыря нечеткие, в полости — неоднородность эхоструктуры его содержимого; нечеткая дифференцировка тканей, прилежащих к желчному пузырю, особенно в области его шейки, свидетельствует о формировании околопузырного инфильтрата; при формировании околопузырных абсцессов выявляются эхонегативные образования неправильной формы вокруг желчного пузыря.

Хирургическая тактика.

Показанием к проведению экстренной операции при остром холецистите является наличие клинической картины перитонита.

В отсутствие перитонита применяется активно-выжидательная тактика при одновременном проведении консервативной терапии, которая включает в себя: постельный режим; голод; локальную гипотермию (пузырь со льдом на правое подреберье); спазмолитики; инфузионную терапию, направленную на коррекцию водноэлектролитных нарушений и улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции; коррекцию сердечно-сосудистой и легочной патологии; антибактериальную терапию с целью профилактики генерализации инфекции (цефалоспорины III 2г х 2 р/сут).

Дальнейшая тактика определяется на основании динамического клинико-инструментального и лабораторного наблюдения пациента в течение 24 суток.

1. Приступ купирован в течение первых 24 часов. Больным этой группы показана срочная холецистэктомия в течение первых 72 часов после необходимого дообследования.

2. Приступ не купируется в течение 24 часов. Пациенты с невысоким операционно-анестезиологическим риском. Отсутствуют признаки патологии поражения внепеченочных желчных путей. Этим больным показана срочная холецистэктомия в течение первых 72 часов после необходимого дообследования.

3. Приступ не купируется в течение 24 часов. Пациенты с объективно высоким операционно-анестезиологическим риском. Этим больным показано выполнение микрохолецистостомии под ультразвуковым наведением в срочном порядке, консервативная противовоспалительная и антибактериальная терапия, выписка больного по клиническому разрешению острого воспаления с холецистостомой. Через 4 недели после микрохолецистостомии решается вопрос об удалении дренажной трубки и возможности выполнения холецистэктомии.

У пациентов с наличием анамнестических указаний на патологию желчных протоков (желтуха в анамнезе, подозрение на холедохолитиаз) показано выполнение до оперативного вмешательства магниторезонансной холангиографии или КТ брюшной полости.

При выявлении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела холедоха, признаков билиарной гипертензии необходима верификация при помощи ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Во всех случаях холецистэктомия при сомнениях в отсутствии патологии внепеченочных желчных путей следует проводить их интраоперационное ультразвуковое исследование или интраоперационную холангиографию.

3. При сочетании острого холецистита с билиарной гипертензией (холедохолитиаз, стеноз терминального отдела холедоха), холангитом показано:

— наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым наведением для декомпрессии билиарного тракта в срочном порядке (первые 24 часа от момента госпитализации); после клинико-лабораторного купирования признаков острого холецистита (в течение 72 часов) проводится чрездренажная холецистохолангиография; при верификации патологии внепеченочных желчных протоков показано проведение ЭРХПГ/ЭПСТ;

— ЭРХПГ/ЭПСТ в срочном порядке при наличии признаков холангита, верификации холедохолитиаза, стеноза терминального отдела холедоха; холецистэктомия может выполняться не ранее, чем через 5 дней после эндоскопической санации желчных путей, нормализации биохимических показателей крови, клинически и рентгенологически подтвержденной проходимости желчных путей.

При оперативном лечении острого холецистита методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. При наличии противопоказаний к лапароскопической операции (высокий риск наложения пневмоперитонеума, ранее проведенные операции на верхнем этаже брюшной полости, распространенный перитонит, необходимость экстренного вмешательства на желчных протоках) операция выполняется из традиционного доступа.

Холецистэктомия при остром холецистите (вне зависимости от доступа) завершается дренированием подпеченочного пространства. Выполненная по показаниям холедохо- (лито-) томия завершается дренированием холедоха по Керу.

Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector