Цитологический скрининг рака шейки матки

Цитологический скрининг рака шейки матки

Рак шейки матки является одной из наиболее распространённых онкологических патологий в мире. Наравне с вакциной от вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, ведущим профилактическим средством в отношении снижения заболеваемости является скрининг рака шейки матки. Охват скрининговыми методами исследования женщин репродуктивного возраста остается стабильным только в странах с высоким уровнем социально-экономического развития. Именно с этим фактом специалисты связывают высокие уровни смертности от карциномы шеечного отдела.

Злокачественная опухоль шейки матки имеет благоприятный прогноз при ее выявлении на ранней стадии, когда раковые клетки находятся в пределах шейки. Шансы на успех существенно возрастают, если при цитологическом исследовании выявили предраковое состояние – дисплазию.

В борьбе с раком шейки матки профилактика в виде цитологического скрининга и дополнительных методов диагностики занимает первое место по эффективности и результативности. Скрининг считается самым важным этапом при работе по снижению заболеваемости раком шеечного отдела. На стадии дисплазии, рака in situ, малоинвазивной карциномы заболевание полностью обратимо. Такие формы опухоли не видны при обычном осмотре у гинеколога или могут быть приняты за другие, менее опасные патологии. Кроме того, предраковые поражения шейки матки и микроинвазивный рак не сопровождаются симптомами. Поэтому роль скрининга рака шейки матки сложно переоценить.

Наиболее высокие результаты при выявлении пациенток с предраком и раком на ранней стадии дает комплексный подход в диагностике:

  • ежегодный цитологический скрининг в виде традиционного исполнения или жидкостной цитологии;
  • кольпоскопия в расширенном варианте;
  • выявление спектра вирусов папилломы человека в мазке из цервикального канала.

Благодаря комплексному подходу удается всесторонне изучить состояние поверхности шеечного отдела и обнаружить участки активизации вируса папилломы человека – причины рака.

Результативность цитологического скрининга рака шейки матки определяется методикой исполнения и качеством взятия материала. Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью является метод жидкостной цитологии.

После получения результатов цитологического скрининга, если не проводилась комбинированная диагностика, целесообразно выполнение расширенной кольпоскопии. В процессе манипуляции врач определяет места поражения шейки матки вирусом. Из данных областей специалист выполняет забор тканей для гистологического исследования – биопсию.

Аспекты профилактики рака шейки матки

Первичная профилактика рака включает следующие мероприятия по снижению заболеваемости:

  • пропаганда гигиены сексуальных отношений среди девочек-подростков;
  • борьба с курением;
  • вакцинация.

Какой банальной не казалась бы санпросвет работа среди девушек и девочек на предмет целомудрия, но отсутствие хаотичности половой жизни играет первостепенную роль в профилактике рака шейки матки. На фоне частых инфекций, передающихся половым путем, существенно снижаются защитные свойства влагалищного и шеечного барьера, что является основным фактором, облегчающим проникновение ВПЧ.

Кроме того, для подросткового возраста характерно поверхностное расположение зоны трансформации – участка перехода цилиндрического эпителия в плоский. Данный участок подвержен предраковым и раковым процессам особенно сильно. Поэтому ранняя половая жизнь повышает риск развития дисплазии и рака в будущем.

У здоровой женщины вирус элиминируется из организма в течение нескольких месяцев, а при наличии предрасполагающих факторов развиваются поражения, характерные для ВПЧ. На фоне бактериального вагиноза, хламидиоза, генитального герпеса, цитомегаловируса, молочницы, вирус папилломы человека беспрепятственно внедряется в клетки эпителия.

Вакцина от вируса папилломы человека может надежно защитить женщину от дисплазии и рака шейки матки, но только от 16 и 18 типов. Поэтому даже при полном курсе вакцинации следует ежегодно обследоваться и соблюдать гармонию сексуальной жизни, так как рак шеечного отдела вызывают около 15 штаммов ВПЧ.

Курение как активное, так и пассивное ускоряет трансформацию дисплазии в рак, а также создает условия для внедрения вируса папилломы человека в геном эпителиальной клетки. Интеграция вируса приводит к злокачественной трансформации клетки, а его нахождение вне клеток не угрожает развитием опухоли. Интенсивное курение приводит к тому, что все канцерогены табачного дыма и продукты горения оказываются в цервикальной слизи. Токсичные вещества приводят к созданию благоприятных условий для внедрения ВПЧ и сами по себе оказывают канцерогенное действие.

Вторичная профилактика рака шейки матки включает:

  • своевременную диагностику и полноценное лечение инфекций, передающихся половым путем;
  • ежегодный скрининг рака шейки матки;
  • диагностический контроль после лечения папилломавирусных инфекций.

Каждая женщина старше 18 лет должна проходить ежегодный цитологический скрининг шейки матки на предмет рака и предрака.

Цитологический скрининг — виды

Согласно данным исследований, проводимым за последние десятилетия, удалось установить, что цитологический скрининг предрака и рака шейки матки в развитых странах Западной Европы и Северной Америки привел к снижению заболеваемости и смертности от инвазивной опухоли на 60-80%.

Виды цитологического скрининга:

  • традиционный;
  • жидкостная цитология.

Традиционный скрининг рака и предраковых состояний подразумевает взятие соскоба из цервикального канала с помощью специальных инструментов. Материал, полученный в ходе соскоба, наносится на предметное стекло. Этот факт является недостатком методики классического цитологического скрининга. При нанесении содержимого канала шейки матки сразу на предметное стекло, отсутствует возможность четко просмотреть клетки эндоцервикса, так как находятся при этом они в несколько слоев, накладываются друг на друга. Кроме того, существует вероятность повреждения клеточного материала, что в значительной степени снижает результативность скрининга рака шейки матки.

По данным различных авторов, специфичность и чувствительность традиционного цитологического скрининга составляет приблизительно 40%. При этом «цифра» эффективности и результативности жидкостной цитологии приближается к 90-95%.

Метод жидкостной цитологии подразумевает немедленное погружение соскоба из шейки матки в транспортную жидкость, которая также обеспечивает сохранность, целостность клеток. Далее, полученный материал наносят на предметное стекло, но за счет предварительного погружения в жидкость обеспечивается монослой. Это означает, что клетки располагаются на стекле в один слой. Врач получает возможность тщательно изучить строение клеток и характер их изменений.

Способ окраски материала может быть различным при традиционном и жидкостном скрининге предраковых состояний:

  • окраска по Папаниколау (ПАП-тест);
  • окраска гематоксилином-эозином;
  • азуром-эозином.

Выбор методики окрашивания определяется клиникой или лабораторией.

Углубленное цитологическое исследование подразумевает проведение иммуногистохимических тестов, определение вирусов высокого онкогенного риска, типирование ВПЧ, оценку вирусной нагрузки.

Подготовка и ход выполнения цитологии

Существует ряд правил сдачи мазка из цервикального канала для цитологического скрининга рака и предрака шейки матки.

Соскоб из шеечного отдела не следует сдавать в следующих ситуациях:

  • ранее 2 суток после последнего полового контакта;
  • во время месячных;
  • в период лечения половых инфекций;
  • ранее 2 суток после применения вагинальных спермицидов, суппозиториев, а также любых других медикаментов, которые содержат жир, раствор йода, уксуса;
  • после пальпаторного исследования шейки матки, тела матки и яичников гинекологом;
  • после спринцеваний.

Техника забора материала из шейки матки для цитологического скрининга представлена несколькими этапами.

  1. Осмотр шейки матки в зеркалах, снятие цервикальной слизи тампоном.
  2. Проведение соскоба с помощью щетки Cervix Brush или другой разновидности. Взятие материала для скрининга осуществляют из трех точек: цервикальный канал, зона трансформации, влагалищная поверхность. Соскоб могут осуществлять тремя разными щетками. Проведение соскоба сопровождается несколькими вращательными движениями в канале шейки.
  3. Если цитологический скрининг рака шейки матки проводят классическим способом, полученный материал наносят на стекло, сушат естественным образом на воздухе или фиксируют спиртом. В случае выполнения ПАП-теста предметное стекло орошают спреем. Далее, маркированное стекло отправляют в лабораторию.
  4. Жидкостной цитологический скрининг подразумевает погружение цитощетки в емкость с жидкостью. Выполняется смывка щетки вращательными движениями, затем, наконечник ее снимают и погружают в эту же емкость, которая доставляется в лабораторию и временно хранится в холодильнике.
  5. Классический цитологический скрининг проводится методом окрашивания полученного материала на стекле, а при жидкостной цитологии выполняется центрифугирование, осаждение и фильтрация. Только после этого выполняют окраску.

При качественной окраске мазка из шейки матки специалист четко визуализирует клеточное ядро, ядрышки, цитоплазму, хроматин. Качество окрашивания мазков для скрининга рака и предраковых состояний во многом обусловлено свойствами воды в лаборатории. Вода нужна для приготовления красителей. Высокая точность результата наблюдается при рН воды 6,8-7,2, для достижения которого применяют буферные растворы.

После окраски препарата проводится осмотр цитотехнологом. Если обнаруживаются патологические изменения неопластического характера, соскоб осматривает врач-цитолог.

Результаты цитологического исследования

После оценки мазка из шейки матки цитотехнологом возможно получение вывода о правильности взятия материала у пациентки. Нередко женщина получает результат скрининга в виде заключения о неправильно взятом материале. Такое возможно при несоблюдении правил взятия соскоба для цитологического скрининга рака и предрака.

Неудовлетворительное качество соскоба означает следующее:

  • обилие клеток воспалительного ряда;
  • недостаточное количество клеточных элементов в мазке;
  • более 75% клеточных элементов покрыто эритроцитами и лейкоцитами;
  • материал не маркирован.
Читайте также:  Вирус папилломы человека распространенность

Адекватным цитологическим соскобом из шейки матки считается набор таких составляющих:

  • для классической цитологии — от 8 до 12 тысяч клеток многослойного плоского эпителия, который покрывает влагалищную часть;
  • для жидкостного цитологического скрининга – около 5 тысяч клеток;
  • клетки метаплазированного эпителия, что подтверждает взятие цитологического соскоба из зоны трансформации;
  • не менее 10 клеток метаплазированного и цилиндрического эпителия.

Стандартизированное заключение обязательно включает указание о качестве взятого материала у пациентки: удовлетворительное или неудовлетворительное.

Заключение цитологии

Для формулировки цитологического диагноза чаще всего пользуются терминологией по системе Бетесда.

  1. Нормой при скрининге рака шейки матки цитологическим методом является обнаружение клеток плоского эпителия, цилиндрического эпителия и метаплазированного. Метаплазия означает переходное состояние клеток в зоне трансформации – месте, где два вида ткани экзо и эндоцервикса граничат друг с другом. Кроме того, нормальный результат включает небольшое количество лейкоцитов в поле зрения (до 10-15), палочковую флору (необильную). Аббревиатура NILM означает норму, но ее понятие имеет некоторые ответвления, описывающиеся незначительными отклонениями.
  2. Нормальный результат скрининга NILM включает некоторые незначительные изменения, которые не относятся к раку шейки матки. К ним относят атрофию клеток, реактивные изменения при внутриматочной спирали, после лучевой терапии, связанные с заживлением после прижигания или другого вмешательства.
  3. Воспалительный тип мазка при скрининге также описывается в заключении как NILM, но прилагается расшифровка с указанием на обнаружение трихомонад, грибков рода Кандида, обилие кокков и палочек (бактериальный вагиноз), вирусные изменения в клетках, которые соответствуют генитальному герпесу.
  4. Если в процессе цитологического скрининга шейки матки обнаружены плоские клетки с атипией, но происхождение ее не удается определить без дополнительных методов, обозначается этот вид изменений согласно классификатору как ASC-US.
  5. Разновидностью результата цитологического скрининга, при котором обнаруживают атипичные клетки неясного происхождения, но не исключают высокую степень дисплазии, обозначают ASC-Н.
  6. Аббревиатура LSIL означает изменения в клетках плоского эпителия низкой степени, иными словами, дисплазию 1 степени (CIN 1). Это значит, что шейка матки поражена вирусом папилломы человека.
  7. Термин НSIL включает две степени дисплазии шейки матки – вторую и третью (CIN 2 и 3). Такой результат цитологического скрининга рака шейки матки включает атипические изменения высокой степени. Кроме этого, к данному результату также относят рак in situ, что значит поражение раковыми клетками в определённом участке шейки матки без прорастания и выхода атипичных клеток за пределы базальной мембраны.
  8. Плоскоклеточный рак в результатах цитологического скрининга шейки матки описывается наличием атипичных раковых клеток с различной степенью площади поражения органа. Степень инвазии раковой опухоли определяется другими методами исследования.
  9. Клетки железистого эпителия с атипией – данный результат скрининга означает, что в тканях канала шейки матки присутствуют атипические изменения.
  10. Возможный раковый процесс в ткани цервикального канала – при таком результате скрининга специалисты не исключают злокачественную опухоль, требуются дополнительные методики исследования.
  11. Рак эндоцервикса in situ в заключении скрининга означает злокачественную опухоль железистой ткани канала шейки матки без прорастания.
  12. Эндометриальный рак шейки матки встречается при озлокачествлении очага эндометриоза.

Тактика при получении результата

После получения результата цитологического скрининга определяется план дальнейших мероприятий.

Нормальное заключение NILM означает, что следующее обследование у гинеколога и скрининг женщина должна пройти через год. Если на фоне отсутствия атипии и подозрения на рак шейки матки выявлены воспалительные изменения, необходимо пройти соответствующее лечение.

Для того чтобы выяснить природу воспаления, необходимо провести ряд дополнительных исследований:

  • ПЦР мазков из уретры, влагалища и цервикального канала на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, вирусы папилломы человека и простого герпеса, микоплазмы и уреаплазмы);
  • микроскопия мазка из влагалища для определения лейкоцитарной инфильтрации, степени чистоты влагалища, вида доминирующей флоры, гарднерелл, кандид, гонококков, трихомонад;
  • посев отделяемого половых путей на флору и чувствительность к антибиотикам;
  • определение биоценоза влагалища.

При необходимости выполняют анализ крови на половые гормоны, УЗИ органов малого таза.

Если в процессе цитологического скрининга предрака и рака шеечного отдела выставлено заключение ASC-US, ASC-H, необходимо выполнить ПЦР-исследование на наличие различных типов ВПЧ. Возможно проведение Digene-теста, который включает не только определение ВПЧ, но и вирусную нагрузку – количество вирусных частиц в материале. При положительном результате обязательно проведение расширенного вида кольпоскопии. Если вирусы не выявлены при ASC-US допускается выбор наблюдательной тактики с регулярной сдачей цитологического соскоба на рак и предрак шейки матки.

Любой результат скрининга с аббревиатурой SIL требует выполнения кольпоскопии. Следует отметить, что цитологически подтвержденные интраэпителиальные изменения клеток плоского эпителия подразумевают ВПЧ-инфекцию. При этом выполненный ВПЧ-тест может быть отрицательным. Поэтому при выявлении любой степени дисплазии покровного эпителия выполняют расширенную кольпоскопию и биопсию для выявления или исключения рака.

Биопсия шейки матки чаще всего выполняется под контролем кольпоскопии. В процессе кольпоскопического исследования врач обрабатывает шейку матки реактивами: растворами йода и уксуса. После обработки проводится осмотр под микроскопом. Патологические участки не окрашиваются йодом, а при орошении раствором уксуса приобретают стойкий белый окрас (ацетобелый эпителий). Кроме того, при дисплазии и раке отмечаются такие изменения, как мозаика и пунктация. Эти патологические изменения характерны для поражения сосудов и плоского эпителия.

Грубая мозаичность, выраженная пунктация и стойкий ацетобелый эпителий при кольпоскопии, подтверждают результаты цитологического скрининга в аспекте дисплазии или рака.

Чтобы разграничить дисплазию и рак, выполняется биопсия. Врач имеет возможность прицельно отобрать ткани для гистологического исследования во время проведения кольпоскопии. Гистология дает понять, развилась ли инвазия (прорастание) раковых клеток в тканях шеечного отдела.

При дисплазии покровной ткани шеечного отдела имеются пораженные вирусом клетки – атипичные – но располагаются они лишь в части толщи плоского эпителия. Если такие клетки проникли за пределы базальной мембраны, то говорят о преинвазивном раке (рак in situ). В случае дальнейшего прорастания развивается малоинвазивный рак шеечного отдела. Далее, раковые клетки распространяются за пределы шейки, поражая тело матки, влагалище, клетчатку, органы малого таза. Постепенно обнаруживают их и в регионарных лимфоузлах.

При обнаружении атипичных клеток или рака в цервикальном канале в процессе цитологического скрининга требуется выскабливание для гистологического исследования. Иногда как с диагностической целью, так и с лечебной выполняют процедуру конизации. Удаленные ткани исследуются под микроскопом для уточнения диагноза и качества проведенного иссечения. Если на краях конуса не обнаруживают атипичных клеток, конизация считается успешной.

При дисплазии 2, 3 стадии, преинвазивном раке также выполняют конизацию с захватом здоровых участков по периферии.

В гинекологической практике не исключены случаи несоответствия результатов цитологического скрининга, кольпоскопии и биопсии. Поэтому специалисты рекомендуют проводить ежегодное комплексное обследование, включающее цитологию, кольпоскопию и ВПЧ-тест.

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) относят к одному из наиболее значимых аспектов онкогинекологии. По статистике он занимает третье место в мировой структуре раковых опухолей у женщин [1]. Согласно ВОЗ каждый год в мире обнаруживается 530 тыс. новых случаев РШМ, при этом более 270 тыс. женщин умирают от данной патологии. В Российской Федерации на основании данных смертность от РШМ женщин в возрасте 30–39 лет составляет около 24 %, а женщин 40–49 лет 13,7 % [2].

В последние годы отмечается рост заболеваемости РШМ среди женщин 20–40 лет почти вдвое (41,2 %). Увеличение количества заболевших женщин с тенденцией к омоложению данного заболевания обуславливает социально-экономическую значимость данной проблемы [3].

Скрининговые программы играют немаловажную роль в своевременной диагностике, профилактике, а также правильно подобранной терапии рака шейки матки [1].

Очень важно дифференцировать раннюю диагностику и скрининг. Так, при ранней диагностике патология обнаруживается при обращении лиц с уже имеющимися жалобами и появившимися симптомами заболевания. При этом скрининг преследует за собой цель – выявление признаков РШМ в доклинической стадии, то есть еще до появления первых симптомов заболевания для последующего его лечения более щадящими методами, что позволяет избежать травматичных радикальных операций, снижающих работоспособность и приводящих к инвалидизации больных [1].

История скрининговой диагностики начинается в 1928 г., когда французский эмигрант Георгиос Папаниколау впервые заявил о возможности определения злокачественных клеток с ШМ путем цитологического метода исследования. Методика, позже получившая название ПАП-теста, была признана во всем мире только в 1940 г. [3–5].

После внедрения цитоскрининга в мировой статистике наблюдалось снижение заболевших раком шейки матки женщин [2, 6]. Так, к примеру, в СССР после создания централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ), произошло значительное уменьшение числа заболевших и умерших женщин от РШМ. Имеются статистические данные скрининг-диагностики лечебных организаций Октябрьской железной дороги (1965–1984 гг.), согласно которым отмечалась тенденция к значительному снижению числа заболевших женщин на 74,3 %. Однако после роспуска ЦЦЛ в 90-х годах в стране обращает на себя внимание возобновление роста заболеваемости и смертности от РШМ [2, 6].

Читайте также:  Таблица спермограммы норма

По данным А.Д. Каприна, скрининг РШМ состоит из следующих этапов: первый – популяционный, при котором на основании осмотра формируются две основные группы – «здоров» и «не здоров» (во вторую группу также входят женщины с факторами риска); второй этап – так называемый диагностический скрининг, при котором на основании результатов дополнительных методов исследования происходит деление второй группы на следующие подгруппы: фоновые процессы, предраковые состояния и рак шейки матки; третий этап – формирование групп для диспансерного наблюдения с целью дальнейшего мониторирования больных [2, 7].

Во многих работах выделяют факторы риска развития РШМ. Считается, что данные факторы не являются причиной патологии, а лишь повышают вероятность ее появления [1]. Согласно многочисленным эпидемиологическим и клиническим исследованиям было выделено множество факторов риска. К основным из которых относятся:

1) начало половой жизни в 14–18 лет;

2) ранняя первая менструация;

3) ранняя первая беременность;

4) два и более абортов;

5) множество половых партнеров и частая их смена;

6) длительные воспалительные процессы в женских половых органах;

7) вредные привычки: алкоголь и курение [2, 6–8].

Многие авторы отводят большое значение курению как фактору риска по развитию РШМ. Считается, что никотин и другие компоненты дыма, такие как оксид и диоксид углерода, антрацен, бензопирен и другие, оказывают канцерогенное влияние на организм целом, и в том числе на шейку матки, вызывая в ней злокачественную трансформацию эпителия. Имеются данные [9, 10], в которых отмечается, что в шеечной слизи активных и пассивных курильщиц, больных РШМ, были найдены составляющие сигаретного дыма.

Также к неблагоприятным факторам необходимо отнести избыток эстрогенов, так как считается, что последние в противовес прогестерону содействуют канцерогенезу [11, 12]. В ряде клинико-статистических данных приводится взаимосвязь между применением оральных контрацептивов и риском возникновения аденокарциномы, что, по мнению некоторых авторов, может быть обусловлено как гормональным влиянием препаратов, так и отсутствием барьерных методов защиты (ИППП, в том числе ВПЧ) [13]. Особый интерес вызывают исследования о выявляемости рака шейки матки у женщин с внутриматочными контрацептивами, нити которых выходят из цервикального канала и свисают на шейку матки, что может травмировать ее и приводить к раку [14]. Ю.А. Петров [15, 16] доказал безопасность внутриматочной контрацепции в плане возникновения РШМ.

В работах L.A. Brinton указано на то, что гены и наследственность в этиопатогенезе РШМ не имеют никакого существенного значения, однако могут определять тип течения заболевания [13].

Одну из самых высоких групп риска по заболеванию РШМ отводят иммунодефицитным состояниям, при которых происходит инфицирование и персистирование папилломовирусной инфекции (ПВИ) [17]. Со второй половины девятнадцатого года было выдвинуто предположение о роли ВПЧ в генезе раковой трансформации ШМ. Но лишь в конце двадцатого века с помощью современных технологий, таких как гибридизация, были получены подтверждения этиологической роли вируса в развитии РШМ [18]. Патогенез ПВИ заключается в том, что вирусы включают в свой генетический материал специфические участки, ответственные за синтез белков Е6 и Е7, последние в свою очередь, обуславливают злокачественные изменения эпителия ШМ [19–21].

По данным European Centre for Disease Prevention and Control считается, что у половины женщин после инфицирования вирусом папилломы человека вырабатываются антитела, которые справляются с инфекцией и ПВИ носит транзиторный характер. То есть в течение двух лет вирус полностью может элиминироваться из организма. Однако в некоторых случаях, вирус может приобрести латентное течение или быть реактивирован в форме персистирующей инфекции [22]. Существуют кофакторы, которые могут способствовать персистированию ПВИ. К ним относятся: тип и количество вируса (онкогенными являются 16 и 18 типы), сочетание с другими инфекциями, передающимися половым путем и др. [18, 22, 23]. Таким образом, для возникновения РШМ необходимо обязательное условие – персистирование ПВИ.

Общеизвестно, что скрининг РШМ включает в себя цитологический метод исследования. На сегодняшний день в силу доказанности ВПЧ в генезе РШМ в скрининг включены также ПЦР и digene HPV тест.

Вместе с тем в цервикальном скрининге РШМ «золотым стандартом» является цитологическое исследование – мазок (тест) по Папаниколау и жидкостная цитология. [3].

ПАП тест, разработанный Георгиосом Папаниколау – это традиционный мазок на стекло с влагалищной части ШМ и цервикального канала (ЦК) [8]. Преимущества данного метода заключаются в диагностике РШМ на ранней стадии и исследовании процесса в динамике, а также безопасности и отсутствии болезненности при взятии материала. Однако недостаток его заключается в том, что он не позволяет обнаружить инфильтративный раковый процесс в ШМ.

Оценка качества взятого материала является неотъемлемой частью при исследовании мазков для ПАП-теста. «Удовлетворительный мазок» – мазок, при котором определяется нужное количество плоскоклеточного эпителия, и, соответственно, «неудовлетворительный мазок» – означающий недостаточное количество исследуемых клеток. Если в мазке были выявлены патологически измененные клетки, то мазок именуется удовлетворительным [7].

По данным литературы [12], чувствительность цитологических мазков по Папаниколау находится в пределах 30–80 %, при этом специфичность колеблется от 86 до 100 %. Достаточно часто в практике встречаются ложноотрицательные результаты [5]. Полагают, что только в трети всех случаев причиной полученных ложноотрицательных тестов при цитологических исследованиях является неправильная трактовка результатов, а в остальных случаях зачастую это обусловлено неполноценным взятием материала [11]. Именно поэтому правильное получение мазка для цитологического исследования является важнейшим этапом в скрининговой диагностике РШМ. При взятии мазка с ШМ и ЦК необходимо следовать следующим правилам: мазок берется с поверхности влагалищной части ШМ, переходной зоны и цервикального канала не ранее 48 часов после полового контакта, обязательно при отсутствии менструации [1]. При этом рекомендуется использовать специализированные цитощетки, а не инструменты (зонды, ложка Фолькмана, шпатели и др.), так как использование последних часто искажает полученные результаты [5].

Также известно, что на сегодняшний день большую популярность приобрела новая технология получения цитопрепаратов – так называемая жидкостная цитология [1]. Она базируется на помещении материала не на стекло, а в специальной жидкости, в которой транспортируется. Данная методика имеет более высокую чувствительность, чем обычный мазок на стекло [3].

Имеются свидетельства и о других преимуществах жидкостной цитологии: клетки не теряют генетических, иммунохимических и структурных признаков в транспортной жидкости; мазок имеет тонкий слой, то есть в нем отсутствует кровь и воспалительный экссудат; имеется возможность одновременного использования нескольких дополнительных методов исследования (ВПЧ-тест, обнаружение онкомаркеров) [1].

Для трактовки данных, полученных в результате цитологического исследования, применяют классификацию цитологических картин по Папаниколау и по Бетесда [2].

Установлено, что вирус папилломы играет основную роль в развитии РШМ в 99 % случаев. Доказана роль ВПЧ в генезе кондилом, диспластических изменений шейки матки, а также в пре- и инвазивном раке. Объектом поражения онкогенных типов вируса является переходная зона ШМ, где располагаются активно делящиеся клетки. Процесс развития РШМ от заражения до клинической симптоматики может занимать от года до десяти лет. Именно поэтому диагностика ПВИ наряду с цитологическим методом относится к важнейшим элементам скрининга и профилактики [9].

Скрининг папилломавирусной инфекции предусматривает ПЦР диагностику и digene HPV тест. В России большую популярность приобрел Digene тест, представляющий собой метод, при котором выявляются участки ДНК ВПЧ. Данная методика получила название: «метод гибридного захвата».

При соотнесении цитологического метода скрининга и теста на ВПЧ можно заметить, что чувствительность последнего значительно выше (88–98 %), однако специфичность немного уступает цитологическому методу, что объясняется транзиторным характером ПВИ у некоторых женщин [5, 9]. При этом важно, что цитоскрининг позволяет обнаружить РШМ только в субклинической и клинической стадиях, тогда как ВПЧ-тестирование дает возможность выделить группу риска женщин с ПВИ с целью дальнейшего наблюдения, однако не исключает гипердиагностику в связи с носительством ВПЧ. Имеются данные о том, что если результат на тест по Папаниколау и тест на ВПЧ были отрицательными, то риск развития РШМ будет минимальным по сравнению с тремя последовательно повторяющимися результатами традиционного мазка [17].

Читайте также:  Атлас внутренних органов человека

Таким образом, в каждом методе скрининга отмечаются свои преимущества и недостатки, поэтому только сочетание методов увеличивают точность скрининга и позволяет на ранних стадиях диагностировать интраэпителиальную неоплазию.

Так, например, в клинике Кливреда в США имеется четкий порядок скрининговой диагностики пациенток, в котором указано, что сам по себе тест на ВПЧ не гарантирует наличие у женщины злокачественного процесса в ШМ, а должен обязательно дополниться цитологическим методом [24].

Вместе с тем одним из существенных вопросов в скрининге РШМ является возраст начала и окончания диагностики, а также интервал между исследованиями.

По рекомендациям ВОЗ женщины от 25 до 65 лет должны обязательно проходить цервикальный скрининг первые два года ежегодно, далее – раз в три года при отрицательных результатах. Однако из-за участившихся случаев предраковых изменений ШМ у женщин до 25 лет некоторые страны привлекают к обследованию женщин и раньше. Так, например, в США согласно рекомендациям ACS (американской раковой ассоциации), ACOG (американского колледжа акушеров и гинекологов), USPSTF (целевой группы профилактического сервиса) женщины должны проходить скрининг в 21 год независимо от начала половой жизни или через 3 года после первого полового контакта [7].

В данный момент в нашей стране нет государственных программ по всеобщему скринингу РШМ у женщин. Однако в 2013 г. в программу диспансеризации были включены мероприятия по диагностике патологии ШМ, в которых рекомендуется обследовать женщин от 25 до 65 лет с периодичностью в три года моложе 50 лет и в пять лет – старше 50 лет. При этом обязательному цервикальному обследованию подлежат женщины после перенесенной тотальной и субтотальной гистерэктомии, а также имеющие неблагоприятный преморбидный фон в анамнезе [3].

Что касается возраста прекращения скрининга, то ВОЗ предлагает окончание обследования женщин старше 65 лет при двух последовательных отрицательных результатах и отсутствии изменений в мазках с ШМ и ЦК за последние 10 лет [1, 7].

Таким образом, подводя итог всему вышеизложенному, можно обозначить основные цели массового обследования женщин на РШМ:

1) уменьшение статистических показателей заболеваемости и смертности от данного заболевания;

2) обязательная периодическая диагностика женщин из групп риска;

3) организация своевременных и рациональных лечебных мероприятий [4].

Правильная организация скрининговой диагностики является первым этапом профилактики РШМ. Так как в основе РШМ лежит персистирование инфекции, то и профилактика, соответственно, как и при большинстве инфекционных заболеваний, состоит в вакцинировании [8].

Разработаны два основных типа вакцин при ПВИ: квадри- и бивалентная – Гердасил и Цервивакс соответственно. Однако существует еще множество дискуссионных вопросов по поводу возраста начала вакцинопрофилактики, контингента, дозы и т.п. [24, 25].

Качественный и эффективный скрининг должен преследовать за собой следующие цели: быть бюджетным, удобным, безвредным и быстрым, а также охватывать большие популяции женщин. Помимо организационных моментов, важно стандартизировать техсредства и трактовку полученных при скрининге результатов.

Для решения поставленных задач необходимо распространение в практике сочетания метода жидкостной цитологии и теста на ВПЧ, а при возможности с дополнением иммуноцитологическими методами; обучение работников, повышение их квалификации, формирование единого банка интерпретации данных, а также внедрение дистанционного консультирования через специальное телеоборудование [8].

Изменения шейки матки при раке и предопухолевых состояниях часто протекают бессимптомно и обычный осмотр не всегда укажет на патологию. Скрининговые программы позволяют своевременно выявить изменения, определить причину и назначить лечение.

Предрасположенность к раку шейки матки определяется генетическими маркерами, но вклад в развитие патологии составляет не более 1% из всех случаев. Большое влияние оказывают внешние и внутренние факторы. Нарушения гормонального фона и питания ткани, локальное состояние иммунитета — определяют внутреннюю причину, по которой возникают предраковые изменения. Ранняя активная половая жизнь, частая смена половых партнеров и частые роды, применение гормонсодержащих контрацептивных препаратов, наличие ИППП в анамнезе являются внешними факторами риска развития рака шейки матки.

В 85% случаев рак шейки матки ассоциирован с ВПЧ.

ВПЧ и рак шейки матки

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус. Вирус обладает родством к эпителиальным клеткам. После проникновения в клетки, вирус запускает синтез собственного генетического материала. Зараженные эпителиальные клетки начинают активно делится. Но из-за нарушений, клетки эпителия остаются незрелыми. Эпителиальный пласт не формируется должным образом. Возникает дисплазия.

В шейке матки в 90% случаев вирус может элиминироваться из организма благодаря внутренним резервам организма женщины. Но длительное нахождение вируса в клетках в 10% случаев провоцирует цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). Выделяют три гистологических класса CIN: легкой (CIN I), умеренной (CIN II) и высокой степени (CIN III), при переходе одной в другую вероятность формирования рака увеличивается. Дисплазии легкой степени (CIN I) в 90% случаев инволюционируют в нормальную ткань или остаются в неизменном виде, 10% прогрессируют в CIN II. CIN II трансформируются в CIN III в 1 случае из 10. При персистенции ВПЧ более 3-х лет на фоне дисплазии высокой степени развивается рак. Такая ситуация наблюдается у половины женщин с диагнозом инвазивный рак.

Существует около 200 видов ВПЧ, но не каждый тип способен вызвать поражения шейки матки. ВПЧ 16 и 18 типов обычно выявляются при цервикальной интраэпителиальной неоплазии CIN III и инвазивном раке, поэтому назван вирусом высокоонкогенного типа. ВПЧ 6 и 11 типа часто ассоциирован с CIN I и CIN II и обладает низким онкогенным потенциалом.

Наличие дисплазии выявляется при проведении цитологического исследования по Папаниколау (ПАП-мазок). В ходе анализа изучаются особенности строения клеток, их морфология, расположения, после чего выдается заключение о наличии или об отсутствии атипии клеток.

Для выполнения анализа материал должен быть получен с трех участков: влагалищной части шейки матки, цервикального канала и зоны трансформации. Зона трансформации — зона перехода многослойного плоского эпителия шейки матки в железистый эпителий цервикального канала. В зоне трансформации обычно начинаются предраковые изменения.

Полученный материал переносится на предметное стекло и окрашивается, после чего врач-цитолог исследует образец под микроскопом. Если мазок, не содержит цилиндрический эпителий, то образец считается неинформативным и исследованию не подлежит.

Процесс забора мазка не стандартизован, поэтому могут быть получены ложноотрицательные результаты. Для того, чтобы избежать ложных ответов, нужно соблюдать правила забора образца. Ответственность лежит на медицинском персонале, результат зависит от квалификации человека.

Ответственность за правильную подготовку к исследованию лежит на пациенте. Перед сдачей мазка на цитологию женщина должна придерживаться простых правил подготовки:

  • перед исследованием за 24 часа нельзя спринцеваться, вводить во влагалище медикаменты и тампоны. За сутки необходимо исключить половой акт;
  • забор мазков производиться до бимануального обследования и проведения расширенной кольпоскопии.

В таком случае образец не будет содержать посторонних элементов, и лаборатория сможет выдать достоверное заключение.

Результат цитологического анализа

Цитологическая интепретация клеточного состава должна быть представлена лечащему врачу в клинически значимых терминах и определениях. Существует несколько цитологических классификаций. Наиболее распространенные это классификация по Папаниколау и Бетдеста.

В соответствии с классификацией Папаниколау мазки делятся на 5 типов:

  • I — нормальный цервикальный эпителий здоровой женщины;
  • II — элементы воспаления, легкая атипия;
  • III — дисплазия;
  • IV — подозрение на рак;
  • V — рак.

Классификация Бетесда является международной. Она создана в качестве унифицированного инструмента передачи информации между врачами-цитологами и врачами-клиницистами.

В классификации Бетесда введен термин «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения»(SIL), которые могут быть высокой и низкой степени (LSIL и HSIL соответственно). LSIL соответствует слабой дисплазии (CIN I) и папилломавирусной инфекции. HSIL объединяет умеренную (CIN II) и тяжелую дисплазии (CIN III), внутриэпителиальный рак.

Образец, в котором клетки трудно поддаются дифференцировке, и врач не может определить связаны ли изменения с дисплазией или это реактивное состояние, выводятся в класс ASC-US. При постановке такого диагноза пациентка должна находится под динамическим наблюдением.

Если врач-цитолог видит, что в эпителии присутствуют изменения доброкачественные и нет никаких настораживающих морфологических признаков, выводит в заключении NILM. NILM также обозначает норму и реактивные изменения.

Соответствия цитологических заключений: корреляция между классификацией дисплазией/карциномой in situ/, Bethesda system 2001 года и классификацией по Папаниколау.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector