Реактивный артрит у детей

Реактивный артрит у детей: причины, симптомы и лечение

Реактивный артрит (РА) – воспаление суставов, которое носит вторичный характер и развивается после перенесенной внесуставной инфекции. Ранее считалось, что при этом заболевании микробы в полости сустава не обнаруживаются. Современная наука доказала, что при РА можно выявить антигены возбудителей в синовиальной оболочке или жидкости с помощью специальных методов исследования.

Среди детей до 18 лет РА впервые развивается примерно у 30 человек из 100000. Распространенность этого заболевания – 87 случаев на 100000 детского населения. Среди всех ревматических заболеваний в детском возрасте доля РА составляет 40 – 50%. Таким образом, реактивный артрит (не путать с ревматоидным!) – достаточно распространенная болезнь суставов у детей.

Склонность к развитию РА обусловлена генетически и связана с наличием у человека так называемого антигена гистосовместимости HLA B27.

Непосредственные причины РА:

• мочеполовая инфекция (хламидии, уреаплазма);
• кишечная инфекция (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактер, иерсинии);
• поражение дыхательных путей (микоплазма и особый вид хламидий — Clamidia pneumoniae).

Большинство случаев РА у детей вызвано хламидийной инфекцией. Она может попасть в организм ребенка воздушно-капельным, контактно-бытовым путем или с частицами пыли, а также при прохождении через родовые пути. Половой путь передачи может наблюдаться у подростков.

Хламидии в организме быстро попадают внутрь клеток, где сохраняются в течение длительного времени. Часто у таких пациентов изменен иммунный ответ, что способствует хронизации заболевания. При наличии генетической предрасположенности у ребенка с хронической хламидийной инфекцией развивается РА.

Развитие РА после кишечной инфекции тоже связано с генетическими изменениями, а также с перекрестной реакцией организма на антигены бактерий и ткани собственного организма.

Клиническая картина

Классическим проявлением РА у детей является синдром Рейтера: уретрит, конъюнктивит, артрит. Он начинается через 14 – 28 дней после перенесенной инфекции. Вначале развивается поражение мочеполовой системы, затем глаз, а потом и суставов.
Урогенитальные симптомы выражены незначительно. У мальчиков возникает воспаление крайней плоти, появляется фимоз. У девочек развивается вульвит, вульвовагинит, цистит, в моче обнаруживаются лейкоциты. Такие проявления могут наблюдаться за несколько месяцев до развития артрита, что затрудняет диагностику.

Поражение глаз чаще проявляется конъюнктивитом, который быстро проходит, но склонен к рецидивированию. Иерсиниоз служит причиной тяжелого гнойного воспаления. Примерно у трети всех больных развивается иридоциклит, осложнением которого может стать потеря зрения. Такие признаки также могут развиваться задолго до поражения суставов.

Артрит поражает один или несколько суставов нижних конечностей: коленные, голеностопные, суставы пальцев стоп. Он развивается остро, иногда сопровождается лихорадкой, покраснением кожи над суставами, их отечностью. В других случаях проявления артрита не так выражены, но постоянно рецидивируют. Типичным является поражение первого пальца, «сосискообразная» деформация пальцев стоп за счет отека и покраснения кожи.

У мальчиков-подростков довольно часто присоединяются боли в местах прикрепления сухожилий, болезненность в пятке, скованность в шейном отделе позвоночника и в пояснице, поражение илеосакральных сочленений. У таких больных высок риск развития ювенильного анкилозирующего спондилоартрита.

Дополнительными признаками РА у детей служат изменения кожи ладоней и стоп (кератодермия), псориазоподобная сыпь, а также язвенное поражение полости рта (гингивит, стоматит), которое часто остается незамеченным.

В тяжелых случаях поражаются лимфоузлы, печень, селезенка, сердце, аорта.
Иногда РА проявляется лишь суставным синдромом без поражения глаз и мочевыводящих путей. В этом случае диагностика его затруднена.

При затяжном (от 6 месяцев до года) или хроническом (более года) течении у детей возникает поражение позвоночника, суставов верхних конечностей. Артрит чаще становится симметричным. У таких детей вероятно развитие ювенильного анкилозирующего спондилоартрита.

Диагностика РА основана на выявлении возбудителей или антител к ним, характерной клинической картине с внесуставными проявлениями. Дифференцировать РА необходимо с инфекционными артритами (вирусный, туберкулезный, постстрептококковый, септический, болезнь Лайма), ювенильным ревматоидным артритом, ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, ортопедическими заболеваниями (болезни Пертеса, Осгуд-Шлаттера, Кальве).

Для лечения хламидийной инфекции у детей чаще всего применяют антибиотики из группы макролидов (азитромицин, спирамицин, рокситромицин, джозамицин, кларитромицин) в течение 7 – 10 дней.

У детей старше 10 лет допустимо назначение фторхинолонов или доксициклина.
При кишечных инфекциях используются аминогликозиды (амикацин, гентамицин), а у детей старше 12 лет – фторхинолоны.

При хроническом хламидийном артрите наблюдается недостаточная активность иммунитета, поэтому в схемы лечения включают иммуномодуляторы (ликопид, тактивин).

Для уменьшения боли и отека суставов назначают нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, нимесулид). Индометацин назначать детям не рекомендуется.

В период обострения артрита можно вводить глюкокортикостероидные гормоны в полость пораженного сустава. Этот метод помогает быстро подавить клинические признаки воспаления.

В тяжелых случаях применяется пульс-терапия глюкокортикостероидами или назначение иммунодепрессантов.

РА у детей чаще всего заканчивается выздоровлением. В более тяжелых случаях, особенно на фоне генетической предрасположенности, развивается хронический РА или ювенильный анкилозирующий спондилоартрит. После артрита, вызванного сальмонеллой, иногда начинается псориаз. В редких случаях РА трансформируется в ювенильный ревматоидный артрит.

Источник: doctor-cardiologist.ru

Причины и симптомы реактивного артрита у детей, методы лечения и профилактики

Болезнь суставов в подростковом возрасте переносят 80-100 человек на каждые 100 тысяч, основная доля которых припадает на мальчиков. У взрослых же реактивная артропатия встречается в несколько раз реже.

Причины возникновения болезни реактивный артрит у детей

Дети болеют часто, а в момент ослабления иммунной системы молодой организм открывается для всевозможных патологий, в том числе и для артрита. Источником заболевания является патологическая реакция, появляющаяся в момент внедрения микроба в организм. Чаще всего заражение происходит из-за хламидиозной инфекции или вызывающих энтероколит бактерий.

Источником заражения взрослых в большинстве случаев становятся сексуальные отношения. Для детей же переносчиками инфекции являются домашние животные, птицы или больные люди. Заражение происходит в основном не от ровесников, а от взрослых. Но стоит быть осторожным и в детских садах, школах.

Вредоносные микроорганизмы попадают в тело через:

• носоглотку;
• желудочно-кишечный тракт;
• урогенитальный тракт.

Инфекция, провоцирующая реактивный артрит, попадает в организм через грязную пищу, не помытые руки, игрушки и другие предметы. Ещё одним из носителей может стать сама мама, передавшая болезнь по наследству.

Важно понимать, что заболевание проявляется не сразу после заражения, а выжидает удобный момент, когда иммунитет теряет силу, поэтому важно знать все симптомы артропатии. Причины разгара болезни могут заключаться даже в обычной простуде.

Проявляется артропатия у детей синдромом Рейтера, включающим в себя конъюнктивит, артрит и уретрит. Менее опасен он для детей, чем для взрослых. Конъюнктивит на глазах может возникнуть и при аллергии, но и в таком случае необходимо провести должное обследование. Осмотр не повредит, даже если нету других симптомов артропатии.

Могут воспалятся органы мочеполовой системы, причем у детей это проходит сложнее, а вот с суставами это будет протекать почти безболезненно. При уретрите воспаляются половые органы ребенка. У мальчиков начало болезни заключается в признаках баланита, синехий, фимоза. Девочкам характерен вульвит, уретрит, микрогематурия, вульвовагинит. Мочевой тракт может проявлять признаки артрита ещё за полгода до того, как будут замечены остальные симптомы.

Лечение может вызвать осложнения в зрительной системе. Поэтому нужно уделить особое внимание антибактериальной терапии и её правильности, изучив все побочные воздействия. Если провести не верное лечение, то может возникнуть иридоциклит, последствия которого ведут к развитию слепоты, а остановить её почти невозможно.

Все симптомы заключаются в общем ухудшении самочувствия заболевшего. Это высокая температура, держащаяся до 7-8 дней, интоксикация, кератит, склерит. Названные симптомы могут проявляться как по очереди, так и одновременно.

При поражении суставов, отекают находящиеся рядом ткани и формируется выпот в суставной полости, вследствие этого активизируется дефигурация. Постоянные боли могут наблюдаться в спокойном состоянии, при попытках активных движений возникают резкие покраснения на коже и повышение температуры тела. Воспаляются суставы на коленях, голеностопах, больших пальцах стопы и крестово-подвздошных связках. Эти симптомы наиболее выражены и переносятся очень сложно, имеют тяжелые последствия, требуют срочного лечения.

Артропатия характерна болезненностью в месте, где сухожилие прикрепляется к костям. При этом развиваются энтезопатия и энтезит. Реактивный артрит можно диагностировать по болям в пятке, причем это свойственно для любого возраста. Если эти симптомы наблюдались у вашего ребенка, следует незамедлительно пройти полное обследование и диагностику.

Диагностика и лечение

Обращая внимание на огромное количество клинических заболеваний у детей, а также на отсутствие ярко выраженных симптомов, единственным вариантом верной диагностики является полное иммунологическое обследование. Чтобы подтвердить реактивный артрит, нужно обнаружить в составе крови антитела к хламидиям и прочим возбудителям. Ещё важно учитывать то, что артропатия может начаться только если ребёнком было перенесено другое подавляющее иммунитет острое заболевание не более, чем 4 недели назад.

Хламидия представляет собой микроорганизм, который при проникновении внутрь разрушает прилегающие тканевые клетки. Для борьбы с этой инфекцией подбирается подходящий препарат, помогающий иммунной системе. Его задание заключается в разрушении возбудителя, остановке деятельности инфекции и освобождении от неё организма. Эта борьба с простым микробом образовывает иммунные комплексы, которые в свою очередь провоцируют возникновение артропатии.

Чтобы исключить такую возможность, основными заданиями при лечении хламидиозной инфекции являются:

• устранение возбудителя из организма;
• предотвращение симптомов;
• сбережение адекватности иммунных реакций.

Так как инфекция размещается внутриклеточно, антибиотики в большинстве случаев становятся бессильными, потому что проникнуть в клетку они не могут. Поэтому существуют препараты для удаления хламидий прямо из клетки. Эти медикаменты очень токсичны и несут большой вред организму, особенно маленьким детям. На этом этапе многие отказываются от подобного лечения, рискуя появлением артрита.

Реактивная артропатия у детей развивается довольно быстро, потому чтобы сберечь их здоровье, назначается комплекс препаратов:

• Этиотропное лечение. Этот метод предусматривает наличие в программе антибиотиков, которые могут воздействовать на находящиеся внутри клетки возбудители. Дозировку назначают в соответствии с возрастом, но цикл длится не менее 10 дней. В сложных случаях 15-20 суток.
• Патогенетическое лечение. Прописываются иммуномодулирующие и иммуностимулирующие препараты для стимуляции активности иммунной системы. Эти лекарства применяются вместе с антибиотиками по указанной врачом схеме.
• Симптоматическое лечение. Используются либо нестероидные противовоспалительные медикаменты, либо стероидные гормоны, но в более кратком курсе. Если клиническая и лабораторная активность воспаления слишком высокая, назначаются иммуносупрессивные препараты. Из-за вреда для организма делается это только в крайних случаях.

Дети, у которых артропатия имеет острую форму, должны проходить стационарное лечение под тщательным наблюдением ревматолога. Он же назначает терапию в зависимости от симптомов и состояния иммунной системы, рассматривая все причины появления болезни.

Профилактика

Знать о том, когда и чем может заболеть ребенок, невозможно, поэтому следует максимально оберегать его от окружающей инфекции. Но предотвратить попадание бактерий в организм полностью – задача не из легких. Существуют несколько способов, которые исключат возможные причины заболевания:

• Прежде чем забеременеть, матери нужно пройти обследование на наличие хламидий в организме. Если они будут обнаружены, женщине требуется пройти курс терапии. Делается это с целью предотвратить заражение чада внутриутробно.
• Родители должны своевременно провериться и вылечиться от хронических инфекций, чтобы не заразить наследников.
• Важно с детства приучить детей к гигиене.
• Делать прививки домашним животным.
• В подростковом возврате обучить правильной половой гигиене.
• Закаливать, правильно кормить, приучать к режиму – делать всё для укрепления иммунитета детей.

Приучение к здоровому образу жизни – обязанность каждого родителя, которая в будущем положительно отразится на здоровье молодых людей. Профилактику стоит проводить не только после болезни, а на протяжении всей жизни – это защитит не только от артрита, а и от других заболеваний.

Источник: medotvet.com

Причины, симптомы реактивного артрита у детей, методы лечения и профилактики

Болезни суставов у детей – явление нередкое, и реактивный артрит достаточно распространен среди них. По статистике, его переносят 80–90 несовершеннолетних из 100 тысяч. Для сравнения, у взрослых он встречается в 2–3 раза реже. Болеют в основном мальчики. Лечение недуга в детском возрасте имеет ряд особенностей, связанных, прежде всего, с побочным действием препаратов на растущий организм.

На фото поражение коленей при заболевании

Причины и особенности развития реактивного артрита в детском возрасте

Как и у взрослых, у детей данная патология развивается после перенесенных заболеваний, в основном воспалительного характера. Чаще всего реактивный артрит провоцируется хламидийной инфекцией, немного реже – бактериями, вызывающими энтероколит (воспаление желудочно-кишечного тракта). Заболевание возникает из-за патологической реакции иммунной системы на попадание в организм микроба, отсюда и пошло такое название – реактивный.

В отличие от взрослых, заражающихся в основном через сексуальные контакты, в детский организм инфекция попадает иными путями: от домашних животных (кошек и собак), птиц и больных людей. Ребенок чаще заражается от взрослых, чем от своих сверстников, но распространение инфекции в детских коллективах тоже встречается. Возбудитель может попасть в организм через грязные руки, предметы, пищу и даже воздух. Малыши нередко получают хламидиоз внутриутробно – “в награду” от мамы. Болезнь может долго дремать в организме и дать о себе знать спустя годы после заражения, когда иммунитет ослабнет ( например, после перенесенной простуды).

Проявления реактивного артрита у детей имеют свои особенности. Развитие синдрома Рейтера (одна из форм клинического течения заболевания, проявляющаяся триадой симптомов: конъюнктивитом, уретритом и артритом), протекает менее выражено, чем у взрослых. Поражение глаз в виде конъюнктивита нередко носит хронический характер и может возникать на несколько лет раньше, чем непосредственно артрит. Зачастую и родители, и детские врачи принимают конъюнктивит за проявление аллергии и не проводят должного обследования ребенка, особенно если при этом нет других симптомов.

Симптомы поражения мочеполовой системы могут быть ярче, чем у взрослых, а воспаление суставов – наоборот, протекать без выраженной боли. Несмотря на то, что половым путем дети, как правило, не заражаются, к уретриту (одному из важнейших симптомов триады Рейтера) часто присоединяется воспаление половых органов: баланиты у мальчиков и вульвовагиниты у девочек.

Конъюнктивит. Пораженный глаз – слева

Поражения суставов при заболевании

В воспалительный процесс чаще вовлекаются колени, голеностопные суставы, крестцово-поясничный отдел позвоночника и плюснефаланговое сочленение большого пальца стопы (привлечь внимание может “косточка” в районе большого пальца).

Реже поражаются мелкие суставы кистей. При этом пальцы рук отекают и краснеют, как говорят специалисты – принимают вид сосисок.

Болезненность при поражении суставов у детей часто возникает не при движениях, а при надавливании на сам сустав и область вокруг него, особенно на места прикрепления сухожилий мышц. Так, для реактивного артрита очень характерна болезненность в области прикрепления ахиллесова сухожилия к пяточной кости. Часто маленькие дети сохраняют нормальную подвижность, активность и жалуются только на боли при нажатии.

Для артритов у детей характерны выраженные отеки, которые скорее привлекут внимание родителей, чем жалобы на плохое самочувствие. Если артрит протекает легко – ребенок вообще может не предъявлять никаких жалоб.

Дети, склонные к ярко выраженным аллергическим реакциям, напротив, могут болеть очень тяжело: с высокой температурой и множественным поражением суставов, сопровождающимся сильными болями и отеками. У таких детей часто бывают поносы и рвота из-за вовлечения в процесс желудочно-кишечного тракта. А если артрит осложняется поражением сердца, что нередко бывает при тяжелом течении – может возникнуть опасное для жизни состояние. К счастью, столь тяжелые формы у детей встречаются редко.

Поражение суставов чаще носит асимметричный характер (в отличие от ревматического артрита). Иногда в болезненный процесс вовлекается только один сустав (олигоартрит), но чаще – несколько.

Подростки старшего возраста иногда предъявляют жалобы на ограничение подвижности в позвоночнике: в пояснично-крестцовом, либо в шейном отделе. У них заболевание может принять форму ювенильного спондилоартрита, приводящего к разрушению суставов и срастанию позвонков. Такое течение болезни встречается только у мальчиков и имеет генетическую обусловленность.

В большинстве случаев при правильном лечении реактивный артрит удается победить полностью, но иногда он все же переходит в хронические формы, преследующие затем человека всю жизнь. Инвалидность развивается редко. Смертельные исходы реактивного артрита в настоящее время – исключительно редкое явление.

Отек правой стопы

Диагностика и лечение

Ввиду разнообразия клинических форм болезни в детском возрасте, а также множества случаев хронического течения с неярко выраженной симптоматикой, достоверным диагностическим признаком можно считать только результаты иммунологического обследования. Подтверждением диагноза “реактивный артрит” является наличие в крови антител к хламидиям или другим возбудителям. Антитела – это особые белки, появляющиеся в сыворотке крови только при наличии в организме конкретного вида микроба.

Другой важный критерий – начало реактивного артрита через 2–4 недели после перенесенного острого заболевания.

В лечении детей с хламидийной инфекцией особую сложность представляет правильный выбор препарата. Хламидия – это микроорганизм с особыми свойствами, который проникает внутрь клеток и вызывает их повреждение продуктами своей жизнедеятельности. Пораженные клетки стимулируют иммунную систему, которая, пытаясь освободить организм от инфекции, разрушает их и “деактивирует” возбудителя. В результате этого образуются иммунные комплексы, провоцирующие развитие реактивного артрита.

Лечение хламидийной инфекции преследует три цели:

• удаление из организма возбудителя,
• предотвращение развития неадекватной иммунной реакции,

Поскольку микроб находится внутри клетки, уничтожить его обычными антибиотиками не удается – они попросту не могут проникнуть через клеточную оболочку (мембрану). Поэтому в лечении хламидиоза используются особые препараты, способные “выудить” возбудителя из клетки. Но все эти средства высокотоксичны и применяются в детской практике исключительно редко и только по особым показаниям. Поэтому очень важно доверить лечение вашего сына или дочери высококвалифицированному детскому ревматологу и строго следовать его рекомендациям.

Для устранения симптомов поражения суставов и других органов применяется терапия в зависимости от клиники и жалоб.

Дети с острой формой артрита обследуются и лечатся в стационаре, после чего наблюдаются у ревматолога в поликлинике.

Хламидии под микроскопом

Меры профилактики

Заболеет ребенок или нет, во многом зависит от его родителей и среды обитания. Безусловно, следует оберегать его от инфекций, но все мы понимаем, что поместить ребенка в полностью безмикробную среду – невозможно и даже вредно. Вредно для правильного развития иммунной системы. Поэтому для эффективной профилактики реактивного артрита достаточно соблюдать следующее:

• перед планированием беременности будущей маме необходимо обследоваться на хламидиоз и при его обнаружении пройти курс терапии – это исключит внутриутробное заражение;
• своевременно выявлять и лечить хронические инфекции у взрослых членов семьи;
• приучать ваше чадо с малых лет соблюдать личную гигиену: мыть руки перед едой, не брать в рот еду и любые другие предметы, упавшие на пол (например, игрушки), и т. д.
• следить за здоровьем домашних животных и своевременно делать им прививки;
• повышать иммунитет ребенка с помощь закаливания, правильного питания, режима дня и прочего;
• обучать подростков гигиене половой жизни.

Эти меры носят не только профилактический, но и воспитательный характер – приучение к здоровому образу жизни. И соблюдать их следует не от случая к случаю или когда ребенок уже заболел, а постоянно. Ведь особая польза от профилактики может быть только тогда, когда здоровье еще не утрачено.

Читайте еще, вам понравится:

Источник: sustavzdorov.ru

Как лечить реактивный артрит коленного сустава?

Инфекционные заболевания не только подрывают иммунитет больного и подразумевают длительное лечение, но и могут угрожать серьезными осложнениями. Одной из опасностей, которую несет в себе инфекционные заболевания, является реактивный артрит. Это заболевание приводит не только к воспалению различных суставов, но и внутренних органов.

Заболевание может протекать в острой форме, а может развиваться постепенно. Так же проявляют себя и симптомы, которые могут охватить все пораженные участки тела, а могут проявляться избирательно. В группе риска находятся мужчины зрелого возраста и имеющие регулярный секс.

Инфекции, провоцирующие болезнь

• инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз– наиболее распространенное заболевание этого класса );
• инфекции, которые стали причиной заболеваний дыхательных путей (бронхит, воспаление лёгких );
• инфекции в желудочно-кишечном тракте, вследствие которого наступило отравление (сальмонеллез, инфицирование кишечной палочкой ).

Реже реактивной артропатии суставов возникает из-за вирусной атаки и после перенесенных заболеваний. Такими заболеваниями могут стать герпес, краснуха и другие всевозможные энтеровирусы.

Эти три группы возбудителей и формируют подавляющую часть причин, которые провоцируют болезнь

Особенности заболевания

От инфекционных заболеваний, к сожалению, не застрахован никто. Как уже было упомянуто выше, мужчины больше женщин предрасположены к развитию у них реактивного артрита. Женщины от этого недуга страдают гораздо реже, и протекает он у них в менее тяжелой форме. У детей реактивный артрит так же встречается крайне редкой и носит инфекционный характер.

Наибольшую опасность в себе таят хламидийные инфекции, которые как раз и встречаются у мужчин гораздо чаще. Инфицирование пищеварительной системы будут на втором месте после хламидийной инфекции. Последствием таких инфекций может быть воспаление хрящевой ткани. Поражение коленного или голеностопного сустава происходят чаще всего. Реже данный недуг поражает уретру и глазные яблоки (ведь частично мочевая кислота выходит вместе со слезами .)

Так же ученым удалось выделить ген, который в большей степени отвечает за предрасположенность к этому заболеванию. Он носит название HLA-B27. Люди, рожденные с этим геном, имеют риск заболеть реактивным артритом в десятки раз чаще.

Иногда происходит то, что инфекция попадает в сустав или орган не прямо. Поражая какой-то определенный участок, инфекция разрастается в нем. Иммунная система атакует чужеродные клетки, но в какой-то момент дает сбой и ведет борьбу с собственными клетками в суставах и внутренних органах.

Основные симптомы реактивной формы артрита

Первичные симптомы, которые говорят о том, что больной заполучил ревматоидный артрит дают о себе знать довольно поздно – по прошествии месяца после инфицирования организма патогенными клетками. Всё начинается с легкого недомогания и озноба, вызванного повышением температуры. Может наблюдаться незначительное увеличение лимфа узлов в нижней части тела и небольшая потеря веса. Затем с болей интенсивностью себя проявляют мышечные боли, начинают беспокоить суставы, а поясница и область бедер периодически ноют.

Еще: Симптомы ревматоидного артрита и причины: Правильная диагностика и подобранная диета залог лечения

Страдают от этого вида артрита именно суставы ног, как упоминалось выше. Реактивный артрит стопы и суставов пальцев ног, как правило, наступает вслед за поражением голеностопа. Реже болезнь поднимается до тазобедренного сустава и нижних отделов позвоночника. Из-за обширной площади поражения симптомы будут так же наиболее выраженными. В таком случае весь «удар» берут на себя крупные суставы, сочленяющие тазовые кости. Очень редко артрит охватывает суставы верхних конечностей. Если это и случается, то зона поражения ограничивается суставом кисти руки.

Заболевание опасно еще и тем, что воспаление не ограничивается лишь хрящевой тканью. Вслед за ними часто страдают сухожилья и близлежащие мышцы. Артрит пальцев поражает еще и суставные сумки. Из-за этого воспаление может охватить весь палец, полностью исключив его подвижность.

Вслед за суставами болезнь охватывает и другие органы. Первые визуальные признаки – покраснение белка глаза и радужной оболочки. На фото такие симптомы будут скорее походить на конъюнктивит, чем на реактивный артрит. Разница лишь в том, что конъюнктивит проходит довольно быстро, а вот покраснение радужной оболочки и белка не убрать простыми каплями. Если вовремя не обратиться к офтальмологу это может привести к частичной потере зрения, а иногда и к полной слепоте.

Вторичные симптомы охватывают уже кожный покров и слизистые. Если сначала заболевание проявляет себя как незначительное раздражение с покраснением, то потом оно переходит в образование множественных маленьких язвочек. Они поражают как слизистую рта, так и слизистые половых органов у мужчин и женщин. Поскольку эти язвочки открыты, в них легко проникает другая инфекция. Происходит повторное инфицирование и раны углубляются, занимая большую площадь.

Кожа реагирует на это заболевание усиленным обновлением, из-за чего наблюдает постоянное шелушение и сухость этих участков. Со временем кожа в этом месте становится несколько толще, на ней время от времени покрывается различными прыщиками, бляшками и язвочками. Ногти так же страдают от артрита – они ведут себя как при поражении грибком (желтеют, крошатся, отслаиваются ).

Сердце так же может пострадать от данного заболевания. Проблемы с этим органам свидетельствуют о крайне серьезной форме заболевания и требуют неотложного лечения. Примерно каждый десятый больной страдает миокардитом, а так же воспалением внутренних стенок аорты.

Последствия не долеченной реактивной артропатии могут быть куда более угрожающими – от проблем с кровообращением до сердечной недостаточности. Воспаление сердечных клапанов может стать угрозой для жизни при несвоевременном обращении к врачу.

Еще: Реактивный артрит – его причины и методы лечения

Еще одним осложнением этого заболевания может стать синдром Рейтера. Он характеризуется одновременным поражением нескольких суставов, воспалением глазных яблок, а так же воспалением слизистых.

Методики диагностирования

Провести самодиагностику может любой человек. Для этого достаточно прислушаться к своему организму и отметить пункты из нижеперечисленных, которые соответствуют состоянию организма:

• перенесенная тяжелая инфекция, возбудителем которой стал один из упомянутых микроорганизмов;
• боли и отеки в нескольких суставах сразу;
• пораженные суставы находятся несимметрично один относительно другого;
• пораженные суставы крупные, при этом их подвижность сохраняется.

В больнице врач сможет поставить точный диагноз и отделить реактивный артрит от всех прочих форм заболевания. Для этого нужно провести тщательную диагностику и ряд лабораторных исследований и найти причину артрита. Обязательно сдается кровь на ревмопробу. Если это ревматоидный артрит, то результат будет положительным, при реактивном артрите он отрицательный.

Вариант септического артрита рассматривается, в случае если суставная жидкость содержит превышенное число лейкоцитов, а пораженный сустав всего один. Так же лабораторные исследования дают возможность определить тип и количество микроорганизмов, которые и стали причиной воспаления.

Псориатический артрит исключается путём визуального осмотра дерматолога и консультации иммунолога. Так же уточняется, нет ли в семье больных людей, страдающих псориазом. Если прецеденты были, то врач назначает дополнительные дерматологические тесты. Тщательная диагностика поможет избежать путаницы и назначить оптимальную терапию. Реактивный все же не представляет такой угрозы, как псориатический.

Развернутый анализ крови с повышенной СОЭ будет сигнализировать о наличии очага воспалительного заболевания. Обязательным будет осмотр у гинеколога или уролога на предмет инфекций мочеполовой системы. Мазок с бакпосевом берется как у женщин, так и у мужчин.

Первым делом, после выявления причины заболевания начинают усиленную с ним борьбу. Если это инфекция, то первым делом нужно ликвидировать колонии этих микроорганизмов, чтобы в дальнейшем работать над восстановлением суставов. Назначается целая серия антимикробных препаратов, которые целенаправленно воздействуют на возбудителя инфекции.

Сначала назначают базисные препараты, которые оказывают щадящее действие на организм. Сульфасалазин при неосложненном реактивном артрите назначается чаще всего. Такое лечение довольно длительное, ведь при благоприятных условиях может произойти повторное инфицирование. Антибиотики назначаются параллельно с противомикробными средствами для большей эффективности лечения. При данной болезни важно исключить средства широкого спектра действия, чтобы не навредить и так ослабленному организму.

Обезболивание так же будет важным пунктом в лечебных мероприятиях. Обычно они нестероидные, и вводятся в форме инъекций, по необходимости. Стероидные обезболивающие используются в исключительных случаях, когда обычные средства не помогают снять боль. Их вводят непосредственно в сустав, поскольку они оказывают очень сильное действие на организм. Реже гормональные средства выписывают в таблетированной форме, но они не дают эффекта нужной силы.

Еще: Лечение подагры народными средствами в домашних условиях

Лечение в случае сбоя в иммунной системе направлено на ее подавление. Реактивная артропатия в этом случае уходит только лишь после нормализации работы иммунной системы. К сожалению, нельзя назначать людям с ВИЧ такие препараты, поскольку они еще больше угнетают состояние иммунитета.

Пораженная кожа лечится местными средствами, которые стимулируют нормальное питание ее клеток для дальнейшего восстановления. Поражение глазного яблока часто проходит после курса правильно подобранных противовоспалительных средств. Дополнительные препараты могут состоять разве что из противомикробных капель.Лечение заболевания у детей имеет свои особенности. Здесь используется минимум противовоспалительных средств. Чаще болезнь поддают воздействию антибиотиков и производят иммуномодуляцию.

Как таковая, диета при этом заболевании отсутствует. Реактивный артрит не связан с рационом больного, поэтому пища должна быть максимально разнообразной и богатой на витамины и минералы. Нужно стараться исключить из рациона все жирные и острые блюда, отдавая предпочтение постным и тушеным блюдам. Омега-3 жирные кислоты благотворно сказываются на состоянии хрящевой ткани, поэтому стоит есть больше морской рыбы.

Прогноз после пройденного лечения в целом благоприятный. Данное заболевание лишь изредка может перерасти в хроническую форму, но при условии повторного инфицирования. Полное выздоровление занимает от нескольких месяцев до года.

Альтернативные методы лечения реактивной артропатии

Лечение народными средствами подходит для не обостренной формы реактивно артропатии. Среди них наибольшей популярностью пользуются:

• компрессы с димексидом. К тому же при медикаментозном лечении димексид улучшает проникновение действующих веществ в ткани. Для этого его разводят в равных пропорциях с жидким гидрокортизоном и наносят на марлю. Компресс держат около получаса, но не дольше, поскольку можно получить ожог. Стоит проявить осторожность, ведь часто наблюдаются аллергические реакции на этот препарат.
• так же димексид можно использовать вместе с противовоспалительной мазью, которая имеется под рукой. Димексид развести в равных пропорциях с водой и нанести на марлю. Кожу смазать выбранной мазью и примотать к ней марлю, укутав компресс пищевой плёнкой. Держать так же полчаса.
• народные средства на основе трав так же подойдут для врачевания заболевания. Необходимо взять листья окопника, в количестве 1 стакана (или его корни, но уже полстакана ) и залить их стаканом подсолнечного масла. Получившуюся смесь необходимо проварить на небольшом огне 30 минут. В процеженный отвар нужно влить 50 грамм растопленного пчелиного воска и немного жидкого витамина Е. Остуженную смесь использовать в качестве компресса. Держать его нужно 24 часа, не снимая.

Источник: kiberlekar.ru

Лечение артрита коленного сустава у детей

Артрит коленного сустава у детей – это заболевание, связанное с воспалением хряща в колене. Патология может возникнуть из-за стирания хряща или его инфекции. Болезнь сложно поддается диагностике. хотя может развиваться с первых дней жизни. Если артрит не лечить, то он проявится во взрослом возрасте, но уже в более тяжелой форме. При своевременной терапии возможен положительный эффект от лечения, и отсутствие заболевания в дальнейшем.

Классификация артритов и их проявление

 

У детей болезнь начинается с выраженной боли. Может быть эпизодической или регулярной и ноющей. Поэтому очень важна своевременная консультация у специалиста для диагностирования артрита и выяснения его причин. При протекании в детском возрасте, заболевание имеет ряд особенностей, характерных для определенного периода жизни ребенка. Виды артрита:

• ревматоидный ювенильный;
• суставно-висцеральный;
• ювенильно анкилозирующий спондилоартрит;
• реактивный;
• инфекционный;
• вирусный;
• туберкулезный.

к оглавлению ↑

Ревматоидный артрит

При этой форме заболевания поражаться может один или симметрично оба сустава. Они начинают болеть и отекать. В этом месте наблюдается покраснение кожи из-за чрезмерного кровенаполнения сосудов (гиперемии). Патология обычно охватывает крупные суставы. Могут быть поражены не только коленные, но и голеностопные суставы.

Бурсит коленного сустава симптомы

Болезнь проявляется скованностью движений по утрам. Может изменяться походка из-за болезненных ощущений в коленях. Некоторые дети двухлетнего возраста и младше могут вообще перестать ходить. На фоне острой формы заболевания температура тела может подниматься до 39 °С.

Также возможны сопутствующие осложнения, такие, как:

1. лимфаденопатия;
2. увеличение в размерах селезенки и печени;
3. полиморфная кожная сыпь;
4. воспаление сосудистой оболочки глаза (увеит).

к оглавлению ↑

Суставно-висцеральный тип

При этой форме заболевания характерны следующие патологии:

• лимфаденопатия;
• артралгия;
• полиморфная кожная сыпь;
• стойкая лихорадка;
• миокардит;
• анемия;
• полисерозит (плеврит, перикардит).

Прогрессирование заболевания приводит к деформации суставов. Каждый четвертый ребенок может стать инвалидом из-за развития амилоидоза сердца, печени, почек и кишечника. Движения у детей становятся ограниченными, частично или полностью.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Этот тип заболевания поражает суставы ассиметрично. Признаками болезни являются общие проявления артрита. Он выражается как олиго или моноартрит.

В большинстве случаев поражаются такие суставы ног:

− коленные;
− плюснефаланговые суставы больших пальцев ног;
− суставы трубчатых костей стопы (плюсны).

Судороги ног ночью

В старшем возрасте анкилоз межпозвонковых суставов и пораженные тазобедренные могут стать причиной инвалидности.

Также во время патологического процесса развиваются:

⌀ воспаление ахиллесова сухожилия;
⌀ ригидность позвоночника;
⌀ воспаление крестцово-подвздошного сустава;
⌀ воспаление сосудистой оболочки глаза;
⌀ нефропатия;
⌀ вторичный амилоидоз почек;
⌀ аортальная недостаточность.

Реактивный артрит

У ребенка этот тип может возникнуть как осложнение после мочеполовой или кишечной инфекции.

Проявляется примерно спустя три недели следующими признаками:

→ опухшие суставы;
→ болезненность в области сустава, особенно при движении;
→ развитие тендовагинитов, энтезопатий, бурситов;
→ покраснение или посинение кожных покровов над пораженным местом.

Для диагностирования заболевания необходимо сдать кровь, кал и мочу на лабораторные исследования. Следы перенесенных инфекционных болезней в результатах анализов аргументируют диагноз реактивного артрита. Ко всем перечисленным симптомам могут присоединяться поражения слизистых рта, половых органов, глаз (конъюнктивит, иридоциклит), сердца (миокардит, перикардит). Проявляются кожные изменения в виде узловой эритемы. На фоне реактивного артрита повышается температура тела. Возникают анемия, гипотрофия мышц, лимфаденопатия.

Эта болезнь в детском возрасте имеет обратимый характер. Но если заболевание длится долго или перешло в хроническую форму, то, возможно, присоединение гломерулонефрита, полиневрита, амилоидоза. Лечение направлено на устранение инфекции, которая является причиной заболевания.

Терапия может составлять от двух недель до нескольких месяцев. Все зависит от стадии заболевания и его тяжести. Также ребенку необходим физический покой. В период обострения нельзя заниматься спортом.

Инфекционные артриты у детей

Этот тип возникает под влиянием бактериальной инфекции на организм. Протекает в острой форме. Общее состояние ребенка как при простудных заболеваниях. Возникает слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела (лихорадка), головная боль. В месте поражения сустав опухает и увеличивается в объеме, кожа над ним краснеет. Болевые ощущения присутствуют даже в состоянии покоя и усиливаются при движении. Ребенку приходится принимать определенное положение тела для снижения дискомфорта и боли.

Вирусные артриты у детей

Протекание этой формы болезни развивается очень быстро. Составляет одну – две недели. Малыш может полностью избавиться от этого недуга, так как заболевание носит обратимый характер.

Туберкулезный артрит

При нем поражается один сустав, что носит название моноартрит. Возникает на фоне интоксикации и субфебрильной лихорадки. Кожные покровы бледные, но происходит формирование свищей с выделением казеозных масс белого цвета. Этот тип имеет также название бледной опухоли.

Диагностирование

Ребенку поставить диагноз и определить форму артрита сложнее, чем взрослому. Малыши не понимают еще и не могут точно описать локализацию боли и проявление других ощущений дискомфорта. Они становятся раздражительными, часто плачут и капризничают. В основном именно по этим признакам можно заподозрить, что у ребенка есть проблемы со здоровьем. Происходит также снижение аппетита. Часто вместо подвижных игр дети стараются полежать или посидеть без резких движений. Артрит проявляет себя сильнее по утрам после отдыха.

Припухлость над суставом тоже не всегда бывает видимой на глаз. Быстрее всего заметить признаки артрита колена могут окружающие ребенка родные. Будет создаваться впечатление, что малыш избегает нагрузок, лениться делать физические упражнения или просто активно играть. На самом деле движения ему могут придавать дискомфорт. Боль в коленке будет мешать нормальному образу жизни ребенка. Если малыша будут принуждать к движению, он отреагирует плачем и капризами. Детский возраст не позволяет ему информативно пожаловаться на недомогание и описать локализацию боли. Также малыш может начать прихрамывать.

Для правильной постановки диагноза ребенку необходимы консультации нескольких врачей. Детский артрит сопровождается нечеткой клиникой проявления. Симптомы могут долго не проявляться. Для определения диагноза нужны МРТ или УЗИ сустава, биохимия крови. Повышенный показатель СОЭ покажет воспалительный процесс в организме. Более четкая картина болезни прорисовывается после нескольких приступов. Особенно часто сбивает с толку тот факт, что ребенок может вести по вечерам привычный активный образ жизни, а по утрам жаловаться на болевые ощущения и слабость, в связи с обострением заболевания. Диагноз можно уточнить у ревматолога. Общие симптомы могут относиться и к различным другим заболеваниям.

Поэтому необходимо пройти полное обследование у следующих детских специалистов:

Для назначения лечения ребенку желательно провести полное обследование. Это поможет установить причины и тип артрита. Лечение детей длительное комплексное, направленное на восстановление нормальной работы организма. Может быть стационарным и диспансерным.

Проявления заболевания

Артрит колена начинается с болезненных ощущений в ноге. Сначала боль невыраженная. При покое и отдыхе ноги болезненность притупляется, но на время. С каждым днем состояние больного будет ухудшаться. Постепенно, ткани вокруг колена начинают отекать. Отмечается малоподвижность сустава. В остром периоде заболевания появляется лихорадка. Происходит интоксикация организма, которая характеризуется мышечными болями, вялостью и общей слабостью.

Наименьшей возрастной группе детей присущ реактивный тип артрита. Обычно это следствие перенесенного ОРЗ. В самом начале болезнь проявляет себя утренним приступом. Ребенку больно разогнуть ногу и он начинает плакать и капризничать. Возможно появление хромоты. В этом случае нужно провести противовоспалительное лечение для устранения патологии. Тщательные наблюдения родственников, живущих вместе с малышом, позволят помочь специалисту разобраться с диагнозом. Также первые симптомы могут быть схожи с началом проявления других болезней костной ткани.

В возрасте от трех до восьми лет ребенок активно растет. В этот период его могут беспокоить «боли роста». Их симптомы проявляются периодическими приступами, чаще всего во время сна. Боли имеют двустороннюю локализацию и взаимосвязаны с гормонами роста. Они не затрагивают функциональную способность суставов. С ростом ребенка его организм нуждается в большем потреблении кальция для формирования костей. И если его не хватает, то может развиться остеопороз.

В возрасте 15 лет преимущественно проявляется ревматоидный артрит. Ему характерны лихорадка, сильная боль в коленях и ломота в костях. Кожа над суставом приобретает багровую окраску и имеет повышенную температуру в месте воспаления. Сустав увеличивается и его опухоль заметна на глаз, а прикосновения к колену очень болезненные.

Основные причины заболевания:

1. переохлаждения ребенка и осложнения простудных заболеваний;
2. заболевания нервной системы;
3. травмы;
4. нехватка витаминов в организме;
5. болезни иммунной системы;
6. нарушение обмена веществ;
7. перенесенные ранее инфекционные заболевания вялотекущего характера.

к оглавлению ↑

Профилактика и терапия

Причиной артрита сустава колена является его уязвимость из-за больших размеров. При этом заболевание имеет более заметные симптомы. Положительным моментом является то, что сустав легкодоступен для диагностики, терапии и физиотерапевтических процедур. Поэтому при своевременном определении артрита можно добиться хороших результатов в лечении. Нестероидные препараты используются при артрите для снятия воспалительного процесса в организме. Принимают их после еды, чтобы не нанести вред желудку. Для избавления от недуга ребенка необходимо посадить на диету и снизить физические нагрузки. Полезно, когда малыш занимается специальной лечебной физкультурой.

Для профилактики коленного артрита необходимо закалять детей и повышать их иммунную систему. Так как хорошая способность организма противостоять инфекциям не даст уже имеющемуся заболеванию перейти в более тяжелую или хроническую форму.

Источник: binogi.ru

Реактивный артрит у детей: причины, симптомы и лечение

Количество случаев реактивных артритов у детей резко возросло за последнее время. Воспаление сустава принято считать реактивным, если оно развивается не самостоятельно, а из-за какой-либо инфекции организма, вызванной микробами или вирусами. На первом месте находится хламидийная инфекция мочеполовых путей, на втором – кишечные заболевания. В ответ на микроорганизмы у ребенка вырабатываются защитные комплексы – антитела, а они повреждают собственные клетки организма. Инфекционные заболевания заразны, ребенок может получить возбудителя воздушно-капельным, воздушно-пылевым, контактным путем. Большую роль в возникновении артрита имеет состояние макроорганизма – снижение иммунитета, сопутствующие патологии. В группе риска находятся дети с наличием в генотипе гена HLA B27, т. е. это заболевание имеет наследственную отягощенность. Реактивный артрит опасен своими осложнениями, касающимися суставов (утрата их подвижности), поражением сердца. Признаки реактивного воспаления сустава легко можно принять за начало тяжелого системного заболевания, и наоборот.

1. При выяснении анамнеза оказывается, что за 1–3 недели до воспаления сустава ребенок перенес острое заболевание дыхательных путей, мочеполовой системы или кишечную инфекцию.
2. Реактивный артрит не поражает много суставов, обычно один или два (до четырех).
3. Несимметричный характер поражения.
4. Чаще страдают суставы ног, особенно ступней. Палец так отекает, что напоминает сосиску и имеет синюшную окраску.
5. Начало болезни острое, характерна лихорадка, слабость, отказ от игр.
6. Выраженная боль в суставе. Ребенок прихрамывает (при поражении суставов ноги), держит ручку в здоровой (при артрите сочленений руки).
7. Покраснение кожи в области сустава, отек и местное повышение температуры.
8. Баллотирование надколенника, он как бы приподнят скопившейся в суставной полости жидкостью.
9. Воспаление сухожилий у мест их крепления к кости (энтезопатия). Особенно часто страдает пяточный бугор, области остистых отростков позвоночника, подвздошных костей.
10. Возможны боли в позвоночнике.
11. В некоторых случаях бывает сыпь на коже, эрозии слизистой оболочки рта, воспаление наружных половых органов, глаз, сердца, периферических нервов. Синдром Рейтера – это уретрит (воспаление мочеиспускательного канала), конъюнктивит (слизистой глаза) и артрит.
12. Длительность болезни от нескольких дней до нескольких недель. У некоторых детей заболевание становится хроническим.

Методы диагностики

В домашних условиях можно заподозрить реактивный артрит, если воспалению сустава предшествовало какое-либо инфекционное заболевание, а также судя по характерной клинической картине, описанной выше. Далее следует показать ребенка врачу, не начиная самостоятельно никакого лечения, ведь точный диагноз реактивного артрита ставится только после проведения анализов и инструментальных исследований. Все дети с подозрением на реактивный артрит должны быть направлены к ревматологу.

1. Сбор анамнеза.
2. Визуальный осмотр.
3. Клинический анализ крови (возможно повышение количества лейкоцитов, СОЭ).
4. Анализ мочи (также могут быть повышены лейкоциты).
5. Ревмопробы (биохимический анализ крови на антистрептолизин О (антитела к стрептококку), СРБ, сиаловые кислоты, общий белок, фибриноген, мочевая кислота, циркулирующие иммунные коплексы), ревматоидный фактор.
6. Мазки из мочеиспускательного канала, цервикального канала, конъюнктивы глаза (в случае перенесенной мочеполовой инфекции могут быть выделены хламидии.
7. Посев кала на дизгруппу (после кишечной инфекции возможен высев патогенных микроорганизмов – сальмонелл, шигелл, иерсиний).
8. Серологические реакции на выявление антител к возбудителям кишечных инфекций.
9. Реакция иммунофлюоресценции на обнаружение антигенов хламидий в сыворотке крови и синовиальной жидкости.
10. Иммуноферметный анализ – выявляет антитела к хламидиям в сыворотке крови и суставной жидкости.
11. Анализ синовиальной жидкости. Может быть повышено количество различных видов лейкоцитов (нейтрофилов – при остром процессе, моноцитов и лимфоцитов – при хроническом).
12. Выявление антигена HLA-B27 – в 90 % случаев.
13. Рентгенография сустава. Признаки реактивного артрита – кисты в эпифизах, околосуставной остеопороз, воспаление надкостницы, мест крепления сухожилий.
14. УЗИ сустава, МРТ – позволяет визуализировать мягкотканые структуры, не видимые на рентгене, наличие суставного выпота.
15. Артроскопия – проводится при трудностях в выявлении возбудителя. Врач осматривает сустав изнутри и имеет возможность взять ткани для микроскопического исследования.

К врачу нужно обратиться немедля, если:

• у ребенка покраснение, отек, горячие кожные покровы в области сустава;
• если он жалуется на выраженную боль в суставе;
• при наличии лихорадки.

Методы лечения

1. Основная цель лечения – борьба с инфекционным агентом. Для этого назначаются антибиотики. Выбор антибиотика осуществляет врач исходя из того, какая инфекция у ребенка, чувствительности возбудителя, а также учитывая особенности детского организма. Используются макролиды, реже фторхинолоны. В помощь антибактериальным препаратам, чтобы снять воспаление, приходят нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). а иногда и гормоны – глюкокортикоиды. Из НПВС применяются Мелоксикам, Диклофенак, Напроксен. Гормоны детям вводятся внутрисуставно при выраженном обострении, синовиите .
2. При затяжном или хроническом течении процесса используются иммуномодуляторы – средства для нормальной работы иммунной системы (Полиоксидоний, Тактивин).
3. Если же реактивный артрит постоянно обостряется, ограничена подвижность позвоночного столба, воспаляются места креплений сухожилий, то врач назначает препарат, подавляющий иммунитет, – Сульфасалазин.
4. При затихании острого воспалительного процесса назначаются физиотерапевтические процедуры – электрофорез с различными лекарственными веществами, ультрафиолетовое облучение, магнитотерапия, лазеролечение, амплипульс.
5. Курс лечебной физкультуры – направлен на восстановление подвижности в суставе.

Методы профилактики

Какой-либо специфической профилактики реактивного артрита не существует. К мерам предупреждения заболевания относятся:

1. Ведение здорового образа жизни .
2. Соблюдение ребенком правил личной гигиены (мытье рук после посещения общественных мест, перед едой).
3. Своевременная санация очагов инфекции.
4. Если родители больны хламидиозом, они должны лечиться.
5. Выявление носителей гена HLA-В27 у родителей при планировании ребенка.

При появлении признаков реактивного артрита нельзя заниматься самолечением, следует рано обращаться к врачу.

К какому врачу обратиться

При появлении отека и боли в суставе ребенка необходимо показать ревматологу, поскольку такие симптомы могут наблюдаться при разных заболеваниях. Если одновременно поражаются глаза и уретра — следует посоветоваться с офтальмологом и урологом.

Источник: myfamilydoctor.ru